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标题: 中国防治认知功能障碍专家共识 [打印本页]

作者: wzhp 时间: 06-6-9 10:11
标题: 中国防治认知功能障碍专家共识
前言

认知功能障碍已成为影响中老年人健康和生活质量的重要疾病，认知功能障碍的表现不仅包括记忆障碍、失语、失认、失用及视空间障碍等，还可伴随焦虑、抑郁、激越、冲动等情感行为障碍，这些情感和行为障碍同样也是患者致残的原因，给社会和家庭带来沉重的负担。

医生提高对早期认知能力障碍的认识，并及时进行早期诊断是至关重要的。早期干预可延缓认知功能的衰退和行为问题的发展，使患者在更长的时期内维持基本的认知功能，有助于维持和改善患者及其照料者的生活质量。如果在疾病后期才进行干预，虽可能延缓认知能力衰退的进程，但是已经发生的损害则不可逆转。

本共识主要关注认知功能障碍的概念、诊断和防治原则。

第一章认知功能障碍与痴呆的基本概念

1.1 认知功能与认知功能障碍

认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程。包括从简单的对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。执行功能指的是有效地启动并完成自己决定的、有目的的活动的能力。执行功能是种复杂的过程，含有计划、启动、有效地进行有目的的活动以及自我调整等内容，涉及到计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等。

认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。临床实践中，可以通过问讯了解个体以上各方面的情况，有时还需要通过对其照料者的问讯补充和核实有关情况。通过各种神经心理学检查和测查可以量化地评估个体的总体认知功能和特异的认知域状况，还可以发现某些日常生活中难以觉察的认知功能损害。

认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害(cognitive impairments)，从轻度认知功能损害到痴呆。认知功能障碍又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾。

1.2 轻度认知功能损害(mild cognitive impairment, MCI)及其分型

指有记忆障碍和(或)轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释，是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态。

MCI的早期定义是指与Alzheimer病(AD)相似的、进行性的记忆损害，强调的是疾病状态，特指AD的临床前期。此外，MCI也可有语言、注意和视空间能力损害等。然而，当MCI被认为是正常老化与痴呆的过渡阶段后，它就不再仅仅是代表了AD前的状态。故可分MCI为两型：遗忘型(a MCI)，是经典的定义，包括单纯记忆损害和记忆伴其他认知功能损害两种，主要指AD的前期；非遗忘型，包括单个非记忆域损害和多个非记忆域损害，属广义的MCI，涵盖多种认知损害，可能是多种痴呆的前期表现。MCI也可按病因分为变性性、血管性等。MCI的结局有多种。

确定MCI最重要的临床意义在于早期发现和早期干预，以便延迟或阻止痴呆的发生、发展。

1.3 痴呆及其分型

痴呆指器质性疾病引起的一组严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征，如进行性思维、记忆、行为和人格障碍等，可伴随精神和运动功能症状，损害达到影响职业、社会功能或日常生活能力的程度。

痴呆有多种分型标准。最常见的为病因分型，可分为变性性痴呆、血管性痴呆(VaD)、炎症性痴呆、感染性痴呆、肿瘤及其他原因引起的痴呆。其中AD、VaD和混合性痴呆是临床最常见、发病率最高的痴呆类型。

混合性痴呆，指AD与VaD同时并存，经典表现是AD患者发生脑梗死后出现快速起病的新的认知功能损害。然而，近来的研究表明不少的AD患者有血管性危险因素及影像学、病理学上的脑血管病证据，临床上难以确定是脑血管病直接导致痴呆或是脑血管病加重了AD的病理生理作用，采用AD伴脑血管病的概念可能比用混合性痴呆更为科学和严谨。

作者: wzhp 时间: 06-6-9 10:11
第二章中国认知功能障碍的防治现状及发展方向

2.1 认知功能障碍的流行病学特点：

年龄是影响认知功能障碍发病率的最主要因素，随年龄增加，认知功能障碍的发病率迅速上升。认知功能障碍与性别有一定的关系，AD多见于女性，而VaD则多见于男性。中国人群痴呆发病率和患病率(65岁以上的人群为4.8%)与西方国家具有可比性。aMCI转化为痴呆的危险性远远大于认知正常的人群。城乡差别的影响尚无一致的调查结果。

2.2 认知功能障碍的危险因素

已知的认知功能障碍的危险因素包括：人口学因素(年龄、性别、家族史等)、遗传学因素(载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等)、生活方式(吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等)及个人史(教育水平低下、头部创伤、精神疾病等)。

近来有意义的发现是各种血管性危险因素(动脉粥样硬化、脑卒中、高血压、冠心病、房颤、血脂异常、糖尿病等)不仅是VaD，而且也是AD和MCI的危险因素。

2.3 中国认知功能障碍防治的发展方向

首先，要普及相关知识，使更多的医疗卫生工作人员和社会大众了解认知功能障碍的危害性，认识防治的意义。

要提高对血管性危险因素在认知功能障碍中作用的认识，规范对血管性危险因素的处置，有效地实现对认知功能障碍的一级预防。要加强认知功能障碍早期诊断的依据和标准的研究，实现早发现早干预，达到有效的二级预防。

规范认知功能障碍的防治措施，坚持早治疗和终身治疗的原则，全面关注患者的认知、精神和行为，注重患者的生命质量。

防治认知功能障碍是涉及社会、经济、医学和家庭多方面的系统工程，应唤起全社会的关注和支持。

作者: wzhp 时间: 06-6-9 10:12
第三章认知功能障碍和痴呆的诊断

3.1 认知功能障碍和痴呆的诊断步骤

3.2轻度认知功能损害的诊断

临床常用的aMCI诊断标准，归纳如下：①以记忆障碍为主诉，且有知情者证实；②其他认知功能相对完好或轻度受损；③日常生活能力不受影响；④达不到痴呆诊断标准；⑤排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病；⑥总体衰退量表(GDS)评分为2-3，临床痴呆量表(CDR)评分为0.5，记忆测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5SD以下，且MMSE至少24分或mattis痴呆评价表(DRS)至少123分。

3.3 痴呆的诊断

推荐DSM-IV标准或ICD-10的标准(具体略)。

3.3.1 AD型痴呆的诊断

推荐DSM-IV的 AD型痴呆的诊断标准(具体略)。

推荐美国国立神经病语言障碍卒中研究所AD及相关疾病协会(NINCDS-ADRDA)规定的 “可能”、“很可能”和“肯定”的AD诊断标准 (具体略)。

3.3.2 血管性痴呆(VaD)的诊断

推荐DSM-IV的血管性痴呆诊断标准(具体略)。

推荐美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会(NINDS-AIREN)的“可能”、“很可能”和“肯定”的VaD诊断标准(具体略)。

3.3.3 混合性痴呆的诊断标准

既有AD又有血管性痴呆的患者应被诊断为混合性痴呆，应该列出引起痴呆的病症，例如，“由于可能的血管疾病引起的混合性痴呆”或“由于明确的血管疾病引起的混合性痴呆”。随着诊断手段的进步，混合性痴呆的诊断比例将增加。

3.3.4 其他类型痴呆的诊断标准：略

3.4 辅助诊断方法

神经心理学测查是重要的认知功能障碍的诊断方法，应酌情选择不同的量表进行评估，如筛选量表(MMSE等)、综合评估量表(韦氏成人智力量表、CDR、GDS、Alzheimer病评估量表等)、特定的认知功能检查(记忆、执行功能等)、精神行为量表(神经精神问卷、Hamilton抑郁量表、老年抑郁量表)等。

神经影像学检查对于诊断和鉴别诊断重要，应进行头颅MRI检查，有条件者可行SPECT、PET和功能MRI检查。

应常规检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸及维生素B12水平。检查脑脊液中的tau蛋白和APP等有助于诊断。可进行脑电图、认知诱发电位等电生理检查。

神经病理学检查和基因学检查可以提高诊断的准确性

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第四章认知功能障碍的防治

4.1 认知功能障碍防治的基本原则

- 积极识别和控制各种危险因素，特别是可控制的血管性危险因素，减少认知功能障碍的发生。

- 早期诊断MCI，积极干预，早期治疗。

- 有效治疗部分病因明确且可控制的认知功能障碍，如脑血管病、脑外伤、炎症、脑积水及系统疾病等。

- 按照循证医学的要求积极开展改善认知功能的对症治疗。

- 重视精神、行为异常的干预。

- 积极开展非药物治疗，如心理治疗和认知行为治疗。

- 注意合并症和伴随疾病的治疗。

- 加强康复训练。

- 关注照料者的生活质量。

4.2 认知功能障碍的药物治疗

4.2.1 具有循证医学证据的治疗药物

4.2.1.1 胆碱酯酶抑制剂

中枢神经系统胆碱能通路是记忆及认知信息处理、存储中心，增强胆碱能递质系统功能是治疗AD的重要方法，此类药物对延缓疾病进程、改善临床症状有明确效果，目前是AD的首选药物，同时也适用于血管性痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆及脑外伤痴呆等。

多奈哌齐：具有高度选择性、可逆性乙酰胆碱酯酶的抑制作用，长期服用可改善AD和VaD患者认知状况及日常生活能力。

卡巴拉汀：可双重抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶，临床应用取得良好疗效，目前为AD治疗常用药，临床应用时需逐渐加量。

加兰他敏：有抑制乙酰胆碱酯酶和调节胆碱受体的作用，对改善轻、中度AD和VaD患者认知功能及日常生活能力有效。

4.2.1.2 兴奋性氨基酸拮抗剂

美金刚：可拮抗N-甲基-D-门冬氨酸受体，阻止谷氨酸盐释放，减少兴奋性毒性作用，可用于中晚期AD患者治疗。

4.2.1.3 钙拮抗剂

尼莫地平是慢通道电压依赖性Ca2+拮抗剂，用于治疗AD、VaD及混合性痴呆，能改善患者的临床总体评价及认知功能，延缓VaD患者认知功能障碍的发展、降低血管性不良事件的发生。

4.2.2 临床常用的治疗药物

胆碱酯酶抑制剂：石杉碱甲是由我国科研人员首先从石杉科植物千层塔中提取获得的一种生物碱，为可逆的、选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，可改善痴呆患者症状。

麦角碱类：通过拮抗肾上腺素作用增加脑血流量及能量代谢，可能改善AD及VaD患者认知、情感及生活自理能力。

吡咯脘类药物：可改善脑微循环，有助能量代谢，增加学习记忆能力，长期服用副作用小，某些国家将其列为抗痴呆药物。

抗氧化剂：银杏叶制剂可通过改善脑血液循环及氨基酸受体拮抗作用，保护脑功能，亦可用于痴呆治疗，安全性较好,但随机对照临床试验证据尚不充分。维生素E、维生素C和丙炔苯丙胺等有抗氧化作用，有关的随机对照临床试验证据不充分，可能预防作用大于认知改善作用。

非甾体抗炎药：流调资料表明使用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、布洛芬等，可降低AD的患病风险，但近来的环氧酶-2抑制剂临床试验结果不一致。

雌激素替代疗法：流调资料亦发现雌激素替代治疗可明显降低更年期妇女AD患病风险，部分临床试验认为其可延缓疾病病程，改善认知功能。但近年大样本临床试验结果对此提出异议，尤其对长期应用之安全性提出质疑。

他汀类药物：有调脂和抗炎等作用，能减少心脑血管事件，但治疗痴呆的临床试验缺乏。

4.2.3控制血管性危险因素的治疗药物

大量流行病学证据已证明有效控制血管性危险因素能延缓认知功能衰退、减少痴呆的发生。因此，要积极和严格地控制高血压、高血糖和脂质异常，按照循证医学的要求合理选择相关药物；要重视抗血小板和抗凝治疗。

小结

认知功能障碍的发展是个长期的过程，可能在临床前数十年即已开始。在疾病进展的后期，特别是发生痴呆后再开始治疗，虽仍可能延缓认知功能衰退的进程，但已有的损害多不能逆转。因此早期干预具有重要意义，MCI是早期发现和早期干预的切入点，具体干预措施仍在探索之中。

虽然对各种痴呆已有了一定的治疗手段，但仍然存在疗效不突出和费用昂贵的问题。预防应成为最重要的措施，在各种危险因素中，血管性危险因素是可以被发现和控制的，因此要特别重视对高危人群的筛查和干预。凡有高血压病、脑动脉粥样硬化、脑血管病、糖尿病及冠心病的患者，均应进行记忆及智能的测查，以便早期发现、早期治疗，治疗越早效果越好。

作者: wzhp 时间: 06-6-9 10:13
解读

一、防治认知功能障碍专家共识的意义

随着社会经济的发展和医学的进步,我国人口寿命明显延长。按照世界卫生组织的统计,我国65岁以上人口在1997年约为8千万,预计2020年将达到2亿。人口老龄化使得老年疾病成为重要的社会和医学问题,其中认知功能障碍尤为突出,表现为发病率高、患病率高、社会家庭负担重和患者生命质量差。欧洲2000年的流行病学统计表明,认知功能障碍的发病率是脑卒中的1.5~3倍,患病率分别是脑卒中和帕金森病的2~4倍及4~6倍。我国最新的流行病学调查结果显示,我国痴呆的患病率与欧美发达国家相当,65岁以上人群的痴呆患病率为7.5%,且年龄每增加5岁,患病率翻一番。

当前,国内外对认知功能障碍的临床研究有了很大进步,突出地表现在以下几方面:新的概念和定义层出不穷、血管性危险因素对不同认知功能障碍的影响越来越重要、重视对痴呆临床前期的发现和干预、治疗手段越来越规范。因此,特别有必要建立专家共识,将最新的理念、方法和技术介绍给广大的临床工作者,与时俱进,提高我们的医疗保健水平,造福患者,造福社会。

二、认知功能及认知功能障碍相关概念

认知是人类心理活动的一种,是指个体认识和理解事物的心理过程,包括从简单的对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。认知功能由多个认知域组成,包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、语言理解和表达、执行能力及应用等方面。执行功能是种复杂的过程,涉及到计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等。

认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害,从轻度的认知功能损害到严重的痴呆。认知功能障碍又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾。

痴呆是19世纪初开始使用的医学术语,指器质性疾病引起的一组严重认知功能损害或衰退的临床综合征。痴呆有三个基本特征:它应是获得性的认知衰退,即在原有水平基础上的降低;多为进行性和不可逆的病程(超过6个月);诊断必须在没有意识障碍的情况下做出,但并不排除伴有意识障碍。

痴呆必须至少有两个认知域的损害。早期的痴呆定义并不强求必须有何种认知域的损害,但80年代后,由于认识到阿尔茨海默病(AD)是最常见的痴呆类型,痴呆的定义也因此以之为模板,要求痴呆必须有记忆损害,而必须有的另一项认知域的损害则无特别要求。值得强调的是,虽然记忆损害在各种痴呆的后期都有,但并非均出现在早期,如血管性痴呆(VaD)和额颞叶痴呆(FTD)的早期突出损害就不是记忆损害,而是执行功能差和行为异常。痴呆还会影响记忆以外的其他认知能力,如执行能力、时空间定向能力、结构能力、注意和集中能力、语言理解和表达能力、使用工具和基本操作能力等等。痴呆必须达到影响患者的职业、社会或日常生活能力的程度。目前的痴呆诊断标准,有些要求影响到职业和社会功能,有些则要求影响到日常生活能力。显然两者的损害程度并不相同,发现的患者群体也就不同。

痴呆患者在病程的不同期间还会出现多种精神行为异常,包括社会退缩、抑郁、焦虑、激越、怀疑、冲动、失抑制、担忧、恐惧、欣快、不安、精神运动迟滞和幻觉等。

许多老年人诉说记忆能力下降,提示记忆损害是常见的老龄现象。研究者们一直在寻找能区分正常老龄的记忆衰退与病理性记忆障碍的方法,提出了有关的概念,包括良性老年遗忘(BSF),特指正常老龄所致的记忆减退;年龄相关记忆损害(AAMI),指记忆诉说伴客观记忆检查差,强调正常老龄;老龄相关认知功能衰退(AACD),反映老龄引起的各种认知改变,无特异性;年龄有关认知衰退(ARCD),指在同龄正常范围内的与老龄有关的认知衰退。

作者: wzhp 时间: 06-6-9 10:13
三、轻度认知功能损害(mild cognitive impairment,MCI)

研究表明AD的病理改变可能在痴呆临床表现前数十年就已存在,相当比例有记忆损害但无痴呆的人群有AD的病理表现,而且有客观记忆损害的人群向AD的年转化率高达10%~15%,提示老年人的显著记忆损害但无痴呆是正常向AD过渡的表现。因此国外学者提出MCI的概念,特指与AD相似的、进行性的记忆损害,因还没有出现其他认知域的严重损害及功能受损,故不是痴呆。

MCI被认为是正常老龄向痴呆转化的过渡阶段后,它不再仅仅代表AD前的状态。目前常将MCI分为三种亚型:遗忘型(a-MCI),可能是AD的临床前期;单个非记忆域的认知损害型,可能是路易体痴呆和额颞叶痴呆的临床前期;多个认知域损害型(md-MCI),可能是AD、VaD的临床前期,也可能是正常老龄的表现。md-MCI还可再分为伴记忆损害(md-MCI+a)和不伴记忆损害(md-MCI-a)两种。

确定MCI最重要的临床意义在于早期发现和早期干预,期望延迟或阻止痴呆的发生或发展。确定一致性的MCI定义的重要性在于统一标准以观察对痴呆预防干预的疗效。就目前的状况而言,a-MCI与AD的关系最为明确,研究方法和诊断标准亦明确。而广义上的MCI概念虽然有理论意义,但缺乏临床可操作的诊断方法和标准。

四血管性认知功能损害(vascular cognitive impairment,VCI)

目前使用的各种VaD诊断标准均强调必须有痴呆、脑血管病变的证据及两者间存在时间相关性。对痴呆的诊断以AD为模板,强调早期突出的记忆损害,导致VaD的诊断分两步,首先是确定痴呆,然后再与AD相区别。但事实上,VaD的表现并不类似于AD。使用的诊断标准之间变异大,特别容易发现类似AD的VaD或将混合性痴呆诊断为VaD,并且不能发现许多由脑血管疾病导致的认知功能损害,尤其是未达到痴呆标准者。因此,建议用VCI来代替VaD,目的是将各种血管性病因导致的认知损害从传统的痴呆标准中分离出来。

用VCI代替VaD的理由有几方面:⑴用VaD诊断不能发现非痴呆的认知损害,这种轻度VCI,特别适合二级预防。⑵多数VCI以皮质下和额叶功能损害最为突出,少数才有明显的记忆损害,因而对VCI的诊断不能强调记忆损害,而应强调额叶功能和皮质下功能损害。⑶以AD为模板的痴呆定义,导致针对VaD和VCI的神经心理学检查量表明显缺乏。⑷现有标准要求有脑血管、神经心理学和体检发现来支持VaD的诊断。而事实上,仅40%的VaD患者有局灶体征,且皮质下型少有,轻度VCI中更少。不到半数的VCI是突然发病,更有半数患者可以有改善。因此,诊断VCI只能强调必须有血管危险因素或血管事件,而局灶体征、突然发病、进行性病程和与已知卒中的时间关系并不是诊断所必须的。

这种出于预防意义的概念定义,使得VCI涵盖了多种情况,自然也就不可能建立一个统一的、可操作的诊断标准,但对其中具体的类型(皮质下缺血性痴呆)建立诊断标准则是可能的。

VCI概念的意义在于强调VCI可以被诊断和干预,以避免损害加重而影响到职业、社会和日常生活能力,因为达到该程度的认知损害多不能得到恢复。另外,用VCI也可以发现其他可防治的、不符合痴呆标准但是严重的认知功能损害类型。

五、认知功能障碍的血管性危险因素

传统上认为,AD和VaD的病因和发病机制截然不同,对之的诊治也呈二元分法。而近年来的许多大规模临床流行病学研究采用纵向随访观察的方法,避免了早期研究只采用横贯性研究的弊端,发现有血管性危险因素人群的痴呆发生率和患病率均高于无血管性危险因素的人群。这些因素包括:高/低血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、血栓性疾病、偏头痛、高纤维蛋白原水平、高血粘度、高同型半胱氨酸血症、摄食过多饱和脂肪酸、吸烟和酗酒等,其中高血压、心脏病和动脉粥样硬化是最重要的危险因素。这些重要发现使传统的痴呆二元分类受到极大的挑战。

毫无疑问,认识和发现导致认知功能损害的血管性危险因素将对预防这种危害性极大的老年期疾患带来新的希望和方向,尤其是在对痴呆缺乏有效治疗的今天,其社会和医学意义不容质疑。

在我国,各种血管性危险因素的控制还相当不规范,患病率和发病率都很高。认识到其与老年认知功能损害之间的密切相关性,将进一步增强医务人员和社会对这些危险因素控制的意识,在减少心脑血管疾病损害的同时也减少痴呆的发生,收到一举两得的效果。

其次,长期以来痴呆的研究偏重于基础,其中相当部分的工作是重复他人的工作,忽略了极为重要的临床流行病学研究,而恰恰是这些研究展示给我们防治认知功能损害和痴呆的全新内容和方向。对痴呆血管性危险因素的深入了解,使我们可以充分利用人口资源众多的优势,尽快使痴呆的研究达到一个新的水平,给患者带来福音。

六、对认知功能障碍的防治

专家共识提出认知功能障碍防治的基本原则是:积极识别和控制各种危险因素,特别是可控制的血管性危险因素,减少认知功能障碍的发生;早期诊断MCI,积极干预,早期治疗;有效治疗部分病因明确且可控制的认知功能障碍,如脑血管病、脑外伤、炎症、脑积水及系统疾病等;按照循证医学的要求积极开展改善认知功能的对症治疗;重视精神、行为异常的干预;积极开展非药物治疗,如心理治疗和认知行为治疗;注意合并症和伴随疾病的治疗;加强康复训练;关注照料者的生活质量。

在我国,当前最重要的任务是积极有效地控制各种血管性危险因素,减少痴呆的发生和延缓其发展。最新的临床试验和荟萃分析提示,用钙离子拮抗剂尼莫地平可以改善痴呆,尤其是皮质下缺血性痴呆患者的认知功能,值得重视和推广应用。

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