颜文伟：再说强迫症和抑郁症的治疗问题

　　自从今年4月上海精神医学（第19卷第2期）刊出我的一篇“有关强迫症的几个问题”以后，有好几位病家拿了杂志复印件来找我咨询。我认为这几个病例很值得临床医生参考，所以介绍如下：

　　有一位强迫症患者，与我在前文中曾经介绍过的那位拉大提琴的青年类似，往往思考那些不着边际的问题，不是他愿意想，而是控制不住不得不去想。医生的诊断没有问题，都说是强迫症。在杭州治疗年余，用尽了各种药物，没有见效，便认为是‘难治性’，给予并用奥氮平，多达每天20mg，却日见严重。于是，转来上海求治，上海专家如法炮制，又是一年，未见好转。这次，病家拿了复印件来找我。我是根本不相信‘奥氮平和利培酮都是万能药’说法的；经验告诉我，奥氮平和利培酮，都与氯氮平相似，会引起或加重强迫症（奎硫平和阿立哌唑也是一样）。再一看，以前所用的SSRI，都没有达到治疗强迫症的剂量，例如，舍曲林只用50mg/日，氟伏沙明50mg/日，或氟西汀20mg/ 日。我告诉病家，不论哪一种SSRI，只要剂量到位，都能治疗强迫症，现在更严重的问题是奥氮平又抵消了它们的作用，甚至很有可能反而会加重强迫症状。所以，首先必须停用奥氮平；至于SSRI，可以随便选用哪一种，但剂量一定要到位。病家已经不信任以前用过的品种，因此我只得选用艾司西酞普兰，从每日20mg开始，加至30mg/日，便见明显效果。我再三向病家说明，不是此药对强迫症有特效，只是剂量到了位，而且已经停用了奥氮平的缘故。

　　另一位患者，据说是强迫症，用心理治疗和氟伏沙明50mg/日，已经2年之久，病情一点未见好转。在我询问病情时，患者告诉我，在眼前一直看到血淋淋的画面，听到可怕的恐吓声，然而心理治疗医生却要她自我克服、去斗争；却一直没有用。她是有一些强迫症状，但那是另一回事。仔细一问，患者早在另外一个医院就已服用小剂量的利培酮，后来才出现强迫症状，现在改用小剂量奥氮平。问题很清楚了，她不是强迫症，而是精神分裂症，那么典型的幻觉！她的一些强迫症状实际上是抗精神病药所引起的。以前治疗之所以没能奏效，就因为外院用来治疗精神分裂症的药、剂量不到位，我院医生用来治疗强迫症状的药也是剂量不到位。明确了诊断，就不应该再让患者“去自我克服、去斗争”了。如果再不抓紧时间进行精神分裂症的治疗，那么‘机不可失、时不再来’，很有可能再也没有办法康复了。所以，我定加大奥氮平剂量至20mg/日，‘血淋淋’的幻觉很快消失，自知力也恢复了；同时又每天用40mg氟西汀，强迫症状也有所减轻。但是，随着较大剂量奥氮平的应用，强迫症状又见加重。于是，只得提前降低奥氮平剂量，并用对于强迫症状没有影响的五氟利多。以后争取尽早停用奥氮平，完全靠五氟利多维持，用它来预防分裂症的复发。看来，氟西汀就得应用较长时间。

　　第三位患者，并不是强迫症，是一位很典型的精神分裂症。在应用奥氮平治疗后，病情很快缓解，自知力也已经恢复。奥氮平已从20mg/日降至10mg/日，但却出现了情绪低落、无端流泪、甚至对前途丧失信心，想结束自己的生命。这是典型的精神病后抑郁，应该说是药物引起的。我给她立即停用奥氮平，改用阿立哌唑维持；同时应用氟西汀40mg/ 日，抑郁很快好转。

　　从这3个病例可以看出：第一，诊断是首要的。什么诊断用什么药。世上没有万能药！第二，药物剂量一定要到位，否则不可能奏效。第三，抗精神病药就是抗精神病药，它们本身就会引起（或诱发）抑郁，所以它们能不能治疗所谓难治性抑郁症？很难令人信服。反正我是不相信的。

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