[woodmqf译] 怀孕中的精神卫生问题和治疗选择

怀孕中的精神卫生问题和治疗选择

Ann M. Sweet, RN, BS, NP-C; Thomas L. Schwartz, MD

介绍

成为母亲应该是美妙的、愉快的经验。怀孕、分娩和照顾新生儿被认为是大喜之事。这对许多新生儿母亲来说确是如此。但是对那些围产期或产后得上抑郁症的女性来说，分娩的经历可能会压得人瘫倒。悲伤感、无助感、焦虑感、恐惧感填满了那些女性的心。虽然证据有显示抑郁在孕期的不良后果，但是获得治疗常常受限且非常困难。在孕期，女性有精神健康问题可能出现：

不能合适地照顾她们自己；

不能获得恰当的产前护理；

参与危险的行为中。

在产下婴儿后，持续的抑郁可能导致对婴儿发育和母婴关系造成负面影响。

精神类用药在产前、围产和产后的应用

在患者表现出现一定临床后，孕期使用精神类药物可能比较合适。最常开处的孕期抗抑郁药物是选择性血清素再吸收抑制剂（SSRIs）。自1993年开始，有关氟西汀（百优解）对这一特定人群影响的研究陆续发表。根据Ward及其同事的发现，精神药理学药物和它们的代谢物依靠简单扩散进入胎盘并能在几个方面影响胎儿：

结构畸形（可以在怀孕前三个月发生的出生缺陷）

行为畸形（子宫内暴露在药物下发生的行为或神经精神病症状）

围产期综合症（药物使用时间接近生产，可能引起药物中毒或药物戒断反应）

因此，使用精神类药物的优势必须与婴儿暴露在这些药物下的后果相比较。

对孕妇的影响

孕妇精神健康问题常常被忽视或低估。这些妇女经常感到不好意思向人承认自己感到抑郁或焦虑。有时，她们甚至有强迫观念和/或死亡观念。孕妇不仅要应对这些症状，还要应对内疚感和羞愧感。卫生保健调研和质量机构，运用严格标准估计，在孕期的不同时刻，重性抑郁的人数在3.1%-4.9%，产后第一年，人数在 1.0%-5.9%。将较轻的抑郁纳入考虑，那么孕期人数升至8.5%-11.0%，产后为6.5%-12.9%。

在加拿大精神病学期刊的编者语中，Shaila Misri博士表示在不列颠哥伦比亚省，一项用到爱丁堡产后抑郁量表（EDPS）的筛查程序已经在怀孕28-32周和产后6-8周的妇女中执行。爱丁堡产后抑郁量表一直用于识别孕期及产后的抑郁患者。这份量表是在1987年作为一份筛查产后抑郁的自我报告量表成型的。“据发现，这份量表有令人满意的敏感性和特异性，同时也对抑郁随时间的严重程度改变很敏感。”它易于理解并有简单的记分方法。这一记分工具也被用于抑郁的产前检查并且它已经被证实对孕期筛查是有效。“EDPS是仅有的产前和产后证实都有效的抑郁量表。”Dayan及其助手研究产前抑郁症、焦虑症和自然早产。他们向孕妇用爱丁堡量表施测筛查抑郁。总共有681名妇女参与这项研究。研究结论是高抑郁得分的妇女有更高的风险自然早产，并且这些发现是很稳定，甚至当它们经过有关干扰因素的调整。

治疗产前、围产、产后抑郁的支持与反对之声

在做了抑郁诊断之后，治疗肯定要介入以缓和症状。我们必须要评估治疗的损益以保证治疗对母亲和胎儿都是安全。早期筛查和干预是极为重要的事。大多数孕妇并不想服用在孕期服用抗抑郁剂，因为习惯常识常授意不要将胎儿“暴露”在药物、毒素等等之下。所以，他们中多半会考虑咨询或疗法。站在实践和法医学的角度，我们应该提供疗法和咨询，该领域的病情记录也应该写得清楚。个性化疗法应该始于关注母亲角色、患者对该角色感知或错觉。时常，有关患者角色转变的支持性的、人际方法在缓解抑郁症状上可以起效。这种类型的支持治疗不需要由心理学家来做；大多数临床医生就有能力展开并鼓励在该角度的交流。常常，我们注意到，患者缺乏来自配偶的支持或感觉缺乏支持。这是患上产后抑郁症的风险因素之一。所以，医生要与夫妻一同花时间或会面也是很有意义的。

概述

这篇文章将主要关注在孕期患有抑郁症的妇女和一些个性化的治疗选择。我们给出3个例子作为教学工具。第一例是一名有抑郁症状的患者在孕期仅用心理疗法克服疾病。第二例当患者发现自己怀孕了，患者停止用药。她有抑郁复发症状，在怀孕期间开始服用抗抑郁药物。第三例是患者在她首次怀孕时，有未得到治疗的抑郁并且最终出现了不良后果。她使用SSRI治疗产后抑郁症，但在她服药的同时，再次怀孕。她继续在孕期服药取得良好预后。在文章的末尾，我们将提供对其他精神疾病问题治疗选择的概述。

案例一

F.C是35岁的独身女人。当她怀孕4个月后，她去了诊所。患者由于与孩子的父亲关系紧张，所以有抑郁症状。她离开了孩子的父亲，搬出了该州。她也要应对丧亲之痛。他的哥哥44岁时死于心脏病。F.C.的父母都已故了。（父亲死于心脏病，母亲死于乙肝），她在该地没有亲属。这名患者与一个朋友住在一起。他最后成了她的男朋友。入院时，她的爱丁堡总分为19分。这表示她有中度抑郁。（爱丁堡量表得分大于10分，表示可能有抑郁。问题10需要特别关注，因为它提供了关于自杀想法的信息，如果发现患者有自杀想法，那么需要采取紧急措施。）患者表现出的症状有：

情绪低落

快感缺乏

过度内疚

感到无望

精力衰退

没有出现自杀或杀人构想。F.C.对怀孕一事感到高兴，因为她从没想到过她会有个宝宝，但是由于她母亲不在这里帮她给她提供建议，她感到很伤心。她能够认识到她自己矛盾的情绪。这名患者也被诊断出有乙肝。她非常担心自己的健康状况会不会影响到宝宝。她不愿意使用药物治疗；所以，她选择了每周做支持性的治疗，有时是认知行为治疗技术（CBT）。谈话疗法注重自尊和自我肯定问题。我们鼓励患者谈论她的矛盾心态——关于怀孕的幸与不幸，以及她如何感知自己生活中的角色和她打算改变的计划。我们与她讨论了现实的预期。我们也期待她畅所欲言她自己的事，她应该对她的社会、个人和药物问题自有主张。这帮助她提高自尊和应对压力的能力。

CBT 被用于挑战F.C的负面想法。这些想法是她对于怀孕和成为母亲的许多不切实际的期望。她总是感到有完美的必要。会谈也关注照顾宝宝和相关事务。这名患者决定要母乳哺养宝宝；所以我们也讨论这些问题，回答相关提问。F.C.分娩时，没有并发症；在出院时，母乳哺养进展顺利。她的爱丁堡得分从19分降到了9 分，表明在整个过程结束后，抑郁症状没有出现。

案例一讨论

人际关系治疗（IPT）和CBT一直成功用于治疗孕妇的抑郁症状。个性化谈话疗法或支持小组对给予支持和应对日常应激源也可以很有用。纯粹的IPT，像CBT，是受时间和技术手册限制的治疗。根据 Segre及其助手的描述，“IPT可以用于治疗围产期抑郁症，是因为它关注特定的人际关系冲突和与这种疾病有关的技巧缺失”。CBT治疗的观念是心理痛苦是由歪曲的想法引起的，然后这些想法造成了痛苦的感情。这种方法可以帮助患者质疑扭曲的和过去自发的负性思考。它们会影响现在患者对于母亲身份的感知。这两种疗法常常是很有用；虽然，它们非常结构化，且不是对每个人都适用。大多数临床医生在这些技术上没有受过训练。但是，普通的临床医生可以借鉴技术并应用它们帮助该案例中提及的患者。一些妇女可能未能从这种结构化的疗法中受益，这是由于注意力、精力问题或压力源，比如如何照顾小孩，工作问题，经济问题，交通问题，等等。因此，灵活的、个性化的治疗方法经常是最佳的治疗模式。

案例二

据Shari Lusskin医学博士表示，纽约大学医学院精神科、产科、妇科临床副教授。我们通过时间而不是症状，区分出围产期抑郁障碍。下面的案例讨论比案例一出现的更严重的症状，以及其他可以用于治疗母亲抑郁的治疗措施。

C.B是一位32岁的单身白人妇女。入院时，她怀孕5个月。她有非怀孕引起的抑郁史，并且正在服用舍曲林（左洛复），但是当她发现自己有身孕后便停药了。她在入院时的症状包括：

情绪低落

情感悲伤

时常抽泣

与人孤立

食欲减退

沉思怒气（Ruminating anger（我觉得应该是说反复思考自己突然暴怒））

焦虑

负咎想法

患者过去也有过节制饮食，但是从没有达到神经性厌食症的标准。心理应激源包括：

与前夫关系紧张

经济问题

工作问题

缺乏家人支持

患者也注意到她害怕由于怀孕、由于药物体重增加。在怀孕后，体重严重影响到她的自尊。

C.B. 向一位心理学家寻求心理治疗。他使用CBT模型，认为CBT是危险性最小的干预。尽管经过最初的会谈，但是她的抑郁症状持续存在并且可能已经有些更加恶化。我们与产科医生协商了她的情况后，决定让她每天服用氟西汀（百优解）10mg/天。药量后来追加到20mg/天，直到她生下宝宝。生产时，没有出现并发症。宝宝没有任何显著的副反应或戒断症状。患者继续心理治疗、她的药量在生产后，因为患者选择不进行母乳喂养，所以调整到需要量。在这个方案中，不会有经过母乳喂养对婴儿产生的进一步SSRI暴露。患者的爱丁堡得分入院时为21分，表明抑郁程度为中度到重度。治疗后，该数值降为8。

案例二讨论

SSRIs 被用于怀孕期时，当与母亲抑郁的风险比较，通常我们认为是安全的。最近帕罗西汀被美国食品药品管理局（FDA）给予了可能引起服用该药母亲婴儿心脏畸形的警告。荟萃分析设计用以确定怀孕后前三个月与使用帕罗西汀有关的畸形率。这项荟萃分析的结论是如果帕罗西汀在怀孕后前三个月服用，那么风险就会显著提升。

每个案例必须就药物治疗的正负面效果与不进行药物治疗相比进行评估。如果心理治疗失败，那么药物的使用就更有依据，更有保证。此外，我们建议，详细的医学记录的风险得失的证明，多种治疗选择需要讨论，我们要回答患者的（重要的其他）问题，他们自由地选择特定的治疗方案，医生要充分披露而患者有知情同意权。

从文献上看，焦虑和抑郁母亲有更多早产和低体重婴儿的记录。而且婴儿和儿童的发育可能受到抑郁、非互动和不亲密的母亲所削弱。这些儿童可能继续患上抑郁和焦虑症状。Weissman及其同事的研究证明抑郁母亲没有治疗，她们的儿童有更高的心理症状出现的几率。相反地，当母亲抑郁得以治疗，处于缓解期，儿童的疾病症状也趋缓。

据Lusskin及其助手的发现，重性抑郁的症状对于怀孕和产后的妇女与没有怀孕的妇女都是一样的。诊断之所以有时会在怀孕和产后遗漏，是因为抑郁的植物神经系统的症状，比如睡眠、食欲、精力和体重改变问题都被视为是怀孕的正常的部分。因此，患者需要经过重性抑郁所有的检查标准，包括情绪症状、无望感、无助感和自杀构想。

心理社会因素也能在怀孕中增加抑郁风险，包括：

无计划怀孕

较差的社会支持

人际关系差

风险因素也包括个人或家庭的抑郁史，特别是在怀孕操之过急的情况下。

在怀孕和产后期间，对抑郁最大的风险是产前突然中断抗抑郁药物。一项前瞻观察研究，其中的201名重性抑郁妇女在怀孕前3个月服药情绪稳定，她们在怀孕稍早先或怀孕头三个月停药，研究发现这些妇女与一直在怀孕期服药的妇女相比有显著增加的复发风险。在停止治疗的妇女中，68%的人复发，而在怀孕时继续服用抗抑郁药物的妇女只有26%复发。

FDA孕期药物使用的分类可以通过FDA得到。表一列出类别和它们如何与胎儿作用。虽然SSRIs是在孕期使用相对安全的一类药物，三环类抗抑郁药（TCAs）也会用到。这些药物在《医生案头参考》（PDR）中被列为C类。Ward及其同事表示，TCAs和氟西汀已经在数以千计的患者身上研究过，并且药物从没有与严重致畸效应有关。在一项回顾研究中，我们发现这些药物没有行为畸形性的证据（ behavioral teratogenicity，我找到的信息是指出现MDD、ADHD、药物滥用这样的问题），实验跟踪长达7年。关于其他SSRIs的资料更少，但是几乎没有使用这些药物对胎儿有高风险的证据，除了最近重新评估的帕罗西汀和这种药物与心脏畸形的高风险相关的资料。

案例三

S.T.是一名23岁的单身女性。在生完第一胎后，2006年，她去看医生。患者有过难产，所以需要做剖腹产手术，她还有过哺乳问题。她与孩子的父亲也有严重问题，但是她的母亲很支持她。这名患者在产后第二周出现：

情绪低落

情感贫乏

孤立在家

四天不吃、一两天未喝水

患者有不明显的自杀构想，感到回家不安全，所以她被送往精神病病房，并开始服用舍曲林（左洛复）口服药75mg/天。她住院一周，然后转到门诊做随访。由于长期的哺乳问题，她决定不再哺乳。头痛导致患者不能忍受舍曲林，而转用氟西汀。她的滴定药量为60mg/天，后来，她开始服用丁螺环酮（烦宝）口服15mg，每日两次，增加的药是抵御相关的广泛性焦虑症状，因为她对全剂量的氟西汀只有部分反应。她加入了个体谈话疗法并继续服用控制病情。

后来，这名患者再次怀孕。我们与产科医生就她的病史和潜在的重性抑郁复发可能协商了她的护理。产科医生同意患者继续服用药物。暴露风险彻底地经过讨论并证明。所有人一致认为服用药物比胎儿暴露在药物下的风险更重要。我们决定逐渐将氟西汀的用量减到40mg/天。患者症状没有复发，宝宝在有计划的剖腹产中分娩，出生时，没有并发症，没有副作用或戒断症状。患者决定尝试哺乳小孩。她在那段时间没有遇到困难。哺乳事前与宝宝的儿科医生协商过，尽管有低剂量药物暴露，但是他们并不反对患者哺乳。此外，据证，团队的所有人都认为好处超过了暴露风险。患者最初入院时的爱丁堡得分是18分，最低得分为8分。

总体讨论

正如我们案例所证明的，每个患者因表现的抑郁严重度和他们产后抑郁风险因素而不同。每个患者也有各自不同的价值观和焦虑度，支持或拒绝服用SSRI以及是否暴露她们的宝宝在药物下。每个案例必须个性化制定，并且整理成执行计划。心理咨询通常是治疗的一种选择，但是随着抑郁严重度、抑郁慢性化、患者的机能降低和增加致命性的发生，药物可能是更主要的选择。任何一种方法，未能评估、诊断、提供关于治疗选择的知情同意就是对这种相对可治疗疾病的玩忽职守。

据 Misri称，研究已经证明停药能够引起孕期75%的妇女复发。她表示美国妇产科医师学会承认“如果维持治疗中断了，孕期潜在持续使用抗抑郁药物的风险一定要在抑郁复发风险的框架下考虑。”Altshuler及其同事回顾了1966年到1995年孕期精神类药物对胎儿预后的影响。当适当的、荟萃分析用于评估胎儿暴露在精神病药物下的情况。三种首要的与孕期药物使用相关的影响分别是（1）致畸性（2）围产期综合症（新生儿中毒）和产后后遗症。

尽管存在这些发现，他们总结到孕期使用精神类药物在多数临床环境中是恰当的。再一次强调，未治疗精神疾病的母亲的风险需要与胎儿暴露在精神类药物下的得失权衡。

一些研究暗示，当怀孕后期使用抗抑郁剂，会有新生儿并发症的风险。Dora Kohen医学博士，英国卫生与学士后医学院（FRCPsych, Lancashire Postgraduate School of Medicine and Health, Leigh Infirmary, Leigh, Lancashire, United Kingdom (UK)）已经在她关于孕期精神类药物文章中表示一些已证可逆的围产期并发症，比如戒断症状、易激惹、饮食和睡眠障碍和抽搐，特别是当在怀孕第三期服用高剂量的TCAs和氟西汀时会发生。

表二列出治疗精神疾病的药物和一些影响婴儿的报告。苯二氮类有两倍增加先天性唇腭裂的机会。对于焦虑症，因此，推荐的治疗是CBT联用SSRI（如有必要）。丁螺环酮一直为医生使用并列为B类用药，但是关于孕期使用的数据有限。

锂盐增加10倍患三尖瓣下移畸形的风险，这是一种右心室和三尖瓣发育不良症，如果我们在怀孕前三个月用药。丙戊酸（双丙戊酸钠）和卡马西平（Equetro®, Tegretol®)）已经证明在怀孕头三个月有10倍的风险增加神经管缺陷，同一时期暴露，也有裂口的风险。

在所有抗精神病药物中，氟哌啶醇是已经被广泛研究发现在头三个月服用是不会发生先天畸形的药物。因此，如果孕期需要服药，它是首选安定药。新型抗精神病药的孕期安全性还没有充分研究。所有非典型抗精神药物都有风险患上代谢综合征，虽然较少患上运动障碍。抑郁与双相的孕期治疗指导在表三列出。

总结

检查孕妇是否抑郁或有其他精神问题很重要，因为这影响到母亲和宝宝。治疗选择可实施，并应该是个性化的。完整的精神健康史应该加上病史和身体检查。患者应该积极融入到决策过程中，并且详知治疗选择的得失。治疗目标将是缓解症状，让母亲有一个积极的怀孕经验和一个健康的新生儿。

参考

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资源

www.acog.org

www.fda.gov

其他有帮助的关于孕期和哺乳期药物风险的网站是

www.motherisk.org

www.otispregnancy.org

www.toxnet.org (在该网站中，有一个"Lactmed"的链接，它将搜索哺乳期药物和作用)。

阳光工程心理互助公益网