自杀的预防和治疗

自杀的预防和治疗

James M. Murphy,M.D.

30 west 60 th St.,#12-B

New York,NY 10023,U.S.A

电话：(212)246-6247

电子信箱：jamesmmurphy@msn.com

1999年12月18日

Murphy医生是私人开业精神病学家,在纽约城做心理治疗，夫妇双方、婚姻或家庭治疗，集体 和舞蹈/运动治疗。他现在参加Blanton Peale研究生院的心理治疗和婚姻家庭培训项目。

他是1999年出版“青少年自杀的应对”一书的作者(纽约：玫瑰出版社)，从事教学“心理治 疗中的自杀倾向”25年之久。

摘 要

在美国自杀是严重的社会问题，它是导致死亡的第10位死因。在青少年中，自杀居死因中的 第二位。基于自杀者的病史，一些指征表明这些人在未来的某些时间有潜在自杀的可能。这里 重点讨论四个潜在自杀的指征，以及心理学家可以干预的方式，以便阻止这四个因素去影响病 人自杀。第一个指征是专注于死亡的念头和同时存在的死去与活着的幻想。心理治疗学家帮助 病人阻止真的想死，而回到继续活下去的念头上来。第二个指征是"两者择一"的思维方式。病 人在两种可供选择的做法中只给自己一个，最后病人感到要么活着，要么自杀。心理治疗学家 的建议对他们来说是第三种可供选择的做法。第三个指征是家人死亡史，特别是如果这种死亡

是自杀时。干预办法是引导病人知道不能象亡故的人那样去做。第四个是病人处理对他人的愤 怒的方式是将愤怒转向自己，用自我毁灭的行为，如自杀等。干预的办法是让病人以幻想的象 征的方式在治疗室向其他人表达他们的气愤。

在美国自杀是严重的社会问题，Cassem(N.H.，1989)报道在美国它是导致死亡的第10位死因 ，而总的自杀率是10-12/10万。“知道的自杀人数每年在2000 至2500之间，尽管实际死亡的 总数(一些自杀者被当作意外死亡隐瞒真情)大约是这个数字的两倍”(P.743)。自杀的统计也 可能不包括下列低自伤性死亡者，如药物或酒精成瘾、或心理躯体、或心理生理障碍；犯罪活 动中导致的犯罪性死亡，众所周知这种自伤性死亡的问题也许更多见。

统计显示，青少年的自杀率更高，按照Tener(1980，anuary)报道，1960至1980年间，青春 期的自杀增加了300%，在青春期，自杀现在已成为导致死亡的第二位原因。根据Mercy、Rose nberg、Powell和Broome(1993)的报道，在美国全部种族中，15-24岁年龄段的男性自杀率为每 年22/10万。

潜在自杀

自杀病人的病史表明他们有肯定的体征和症状，自杀者有其特征，容易影响到他们自杀。有 潜在自杀指征的这些病人是指有生之年的某些时间比其他人更想自杀。有很多潜在自杀的指征 ，这里重点局限在四个，以及心理治疗学家可以干预的方式，以便阻止这四个潜在自杀指征， 防止自杀。病人也许不会意识到这四个特征会影响到他们去自杀。

自杀与抑郁的比较

很多自杀病人也有抑郁，但抑郁病人当他们在临床上抑郁减轻的时候自杀增加。自杀病人采 取自杀行动，总的来说，他们有一种能力驱使他们这样做。而抑郁病人与自杀病人相比正好相 反，如驱使他们自杀的能力显得不足。他们有退缩，对周围的人或事没有兴趣。可能不会有能 力驱使他们采取自杀行为。心理治疗学家应特别警惕的是，当抑郁病人终止抑郁状态或开始为 抑郁寻求治疗时可能出现自杀。

潜在自杀和/或自杀的可能

病人在有生之年的某些时间有潜在自杀的指征与在不久的将来可能自杀，虽然他们之间有重 叠但还是有一些差异。有自杀可能指征的病人正处在可能自杀的危机状态，需要住院治疗。如 果他们有抑郁，应给于药物治疗和/或电痉挛治疗。相反，潜在自杀的病人需要给于心理治疗 。心理治疗学家可以鉴别潜在自杀的指征，并进行干预阻止这些指征。预防自杀的效果难以验 证，如果病人没有自杀，无直接的方式知道心理治疗的干预能否预防自杀。

1 专注于死亡和拒绝死亡

第一个潜在自杀的指征是病人专注于死亡的念头，这些病人比多数人花更多的时间考虑死亡 ，多数人只有当他们认识的人去世时或者写写遗嘱时才想到死。自杀病人则在更多的时间里考 虑到死亡，他们同朋友和家人谈到死亡，在日记和刊物上写到死亡，或画有关死亡的画。 如果病人幻想死去而同时又想活着，专注于死亡就是潜在自杀的强烈指征。否认众所周知的 死亡就是在地球上中止生命，也就否认真的死去。Shneidman 和Farberow (1957,31- 41页)比 较自杀者以及那些自杀未遂者遗留下的遗书内容，他们发现自杀病人确信他们死后会复活。S hneidman 和Farberow描述了自杀病人不合逻辑的思维对他们自杀的影响，自杀病人认为死去 以后用同样的方式象活着一样会看到或听见一切，他们期待死去以后用同样的方式象活着一样 会有自己的想法、感觉、能感到自己身体的存在。

有些自杀病人误用宗教有关“生命-死亡”循环的教义以支持他们自杀。基督教(美国主要的 宗教)的教义反对自杀，认为自杀是错误和罪过。在美国的一些州，自杀是犯罪。仍然有一些 病人误用宗教的教义来否认真正的死亡，因而错误地认为在同一时间里即活着又死去。他们开 始分不清，甚至把生存与死亡混成一体。例如：一位自杀的男性病人说："自杀会结束我的痛 苦。我会很轻松，也很平静，内心很安宁。"他的理由中不合逻辑的部分是这些感觉只有活着

的人才能体会到，死去的人不会有身体紧张或放松，也不会有焦虑或宁静感。 乔治，一位17 岁的病人(Murphy,1999)，他很相信宗教。在他13岁的时候，开始考虑到死亡和“生命-死亡” 循环，这个问题一直在困扰着他。他是天主教徒,为此问过牧师很多问题。他试图进入阴间或 天堂，"生命-死亡"的循环是基督徒的慨念。当他对父母很生气的时候，他考虑他想进入阴间 。他去仟悔室承认对父母很生气，但想去阴间的想法一直有。他关于“生命-死亡”循环的想

法持续了几年，但从不与人谈及此事。他开始考虑他的生命只是一种幻象，并有人格解体的症 状，感到他自己不是真的，也无法去掉死亡的念头。

乔治变得抑郁并试图自杀，被收住医院，后来出院。他继续沉溺于死亡的想法，这样写道： "死亡是最后的自由，不用负责任，不用忍受人们愚蠢的行为，也不会有身体的痛苦…再也不 会有太多的可怕的完全无价值的内心感觉…从孤独中自由…我还有什么理由活在世上?" 在自杀遗书中，他写道："亲爱的爸爸、妈妈，我很抱歉这样做，但我不能继续生存下去。我 想我知道这是在6年前开始，一直认为从生到死会再次循环。我谢谢你们给了我美好的生活"。

接下来对他的葬礼服务作了详细的安排，包括播放的音乐和他希望来的牧师。他用一首诗来作结束：

“我已经漂流到无穷的太空…

我已经体会到生存、死亡毫无用处,

因此回到我来这里之前的地方,

我来自Tartarus王国,

Ontus是我的名字。”

乔治开枪自杀。很明显，他误用了他的宗教信仰“生命-死亡”的循环来支持他以非自然死亡方式来结束生命。

阿丽和她19岁的男朋友克伯，是两位相互影响的自杀者。他们一起谈到要在1994年情人节那 天跳山自杀，当时他们一起坐在山顶上吸食大麻。从那以后，阿丽开始读一些有关接近死亡体 验的自传，此时她在日记上开始为自杀写遗书。他的男朋友在自己家里开枪自杀，一周后她来 到曾经与他坐在一起的山顶写下了她自杀的遗书，她写道：“我甚至无法解释它是多么庄严， 死亡很好。因为我看看这儿的周围，死亡和生命变成了相互的一部分，一个可以给另一个新的 含义。”接着她从山顶跳下摔死。她爸爸后来说：“她感到她能跨越到另一边，这是一件很简 单的事，在下边的路上我们又会在一起。”

1999年4月20日，在美国科罗拉多州的Columbine高中，两位学生杀死13名老师、学生和其他 人后自杀。在他们自杀的遗书录像中谈到他们死后会发生什么，其中一个说：“为什么不能获 得尊重？为什么我们会痛苦？”他说：“我们将进行一场革命”，还谈到杀死那些人再自杀后 ，他们会缠住幸存者。“我们做的可以创造一个奇迹”，并且“让他们疯狂”。他们的父母后 来说：“如果我们能很快赶上他们或发现这盘带子”，他说：“在我们作出判断那天只有半个 小时”，“我不是非常热爱生活，我知道我会去一个比这儿更好的地方”。

心理治疗学家帮助自杀病人在他们自杀之前认识他们专注的死亡念头和同时活着和死亡的幻 想。心理治疗学家可以使用双重自我方法强化病人合乎逻辑的、合理的、健康的自我或真的死 亡就是我们知道的在地球上生命终止的思维过程，反对不合逻辑的、不合理的、不健康的自我 或死亡以后仍能象活着时一样可以有思维和感觉的思维过程。

2 “两者择一”思维

另一个潜在自杀指征是病人的"两者择一"思维方式，这在自杀病人中常见。他们给自己两者 之一的选择：要么这样做，要么那样做，创造这样一种困境，造成他们感到焦虑或变得绝望。 他们不给自己第三种选择，"两者择一"思维在病人试图自杀之前六个月或更长一些时间即开始 有，"两者择一"困境可以累加。"两者择一"思维是最终作出决定(要么活着要么去死)的准备。 "两者择一"思维破坏了逻辑性思维过程，不合逻辑的思维包含过多和导致错误的极端。病人 看一些事没有度，也没有第三种选择。例如：一个自杀病人苏珊这样说"要么我将通过这门 功课的考试，要么我将离开学校"，后来她说："要么我通过这门功课的考试，要么我自杀。" 心理治疗学家帮助识别自杀病人任何时间使用"两者择一"思维，用其自身理由提出第三种选 择或多种选择。象苏珊建议她可以再次考试，变换其学习功课或转到其她学校。除了自杀还有 更多其它选择。如果心理治疗学家发现了"两者择一"思维，而且以第三种选择作出反应，那么 病人处于危机（要么活着要么去死）时，他们会想起心理治疗学家的建议，可能会给自己第三

种选择，如继续活下去，并改变自己的环境。

3 亲人的死亡

亲人的死亡史影响到病人的自杀，而他们不会意识到这些死亡会影响到他们有自杀的想法。 Moss和Hamilton(1957,105页)对自杀病人的研究发现，这些病例在下列情况中95%有"自杀倾向 "，如家庭成员、亲属、配偶、朋友、男朋友或女朋友死亡时；甚至宠物的死亡也是潜在自杀 的指征；流产、误判、甚至死产对女性病人来说也会成为自杀倾向的因素。

亲人死亡时病人的年龄也是一个影响因素。如果父母之一去世时病人是3-5岁或正处于青春期 ，在病人的一生中相对于其它时期，这两个时期亲人死亡是自杀的强烈指征。

按弗洛伊德(1917/1959)的观点，病人无意识地认为与死者一致。例如，一位男性病人比尔, 谈到他的父亲最近去世，他说他有自己躺在棺材中(他父亲躺的地方)的幻想。当他说这件事时 ，正穿着父亲的衬衫。他不能把这种幻想与这一事实联系起来病人这种接近死者的感觉可能会 增加他的"认同感"。如果病人模仿和想成为死者生前同样的情况，潜在的自杀就会增加。 亲属中的死亡(如果这种死亡是自杀、或是自伤行为，例如意外死亡或服药)作为一种象征会 明显增加自杀，这表明病人认同的不仅是通过自杀死去的人，而且认同了其自杀的行为甚至自 杀的方法。例如：病人南希的母亲，服用超剂量安眠药片自杀，在她母亲死亡周年纪念时，南 希试图服用安眠药片自杀。Lukas和Seiden(1992)的研究表明有家庭成员自杀的家庭中超过1/ 3的家庭有一个以上的家庭成员自杀。著名的美国小说家海明威在他60岁的时候用猎枪开枪自 杀，他的父亲也是在60岁的时候用猎枪开枪自杀。

因为要与死去的家庭成员和朋友一致，特别是那些自杀身亡者，会引发一些自杀者。心理治 疗学家帮助病人明确知道不能象死者一样去做，要求病人详细描述他们与死者多么相似，又是 多么不同。例如自杀病人玛丽，和她的母亲一样有一双蓝眼睛，一头金发，但玛丽喜欢音乐， 她母亲不喜欢。心理治疗学家写出一串病人与死者多么相似又是多么不同之处，当病人谈起死 者或谈到自杀时他们可以同自杀病人一起回顾这些。因为清楚地知道这种差异，病人会自我阻止影响他们潜意识与死者一致的想法。

4 处理愤怒感的方法

我的观点是病人怎样处理的愤怒感是潜在自杀最重要的指征之一，特别是抑郁病人。"愤怒" 这个词在这里表示和包括各种负性感觉，如烦恼、激怒、怨恨、仇恨、狂怒、轻视和厌恶。自杀病人常常是有礼貌、守纪律、成功欲强的人，但他们压力大、易挫败和愤怒。他们中的一些人隐藏他们的愤怒而不直接表达，他们中的一些人则认为有愤怒感或向他人表达愤怒是"错误的"或"不好的"，结果是他们中的许多人一生中不同的时间压抑了他们的愤怒，这种愤怒感经历数年的累积是不会消失的，反而储存在内心的深处。他们就象压力锅，下边在烧火以增加压力。如果他们没办法释放他们的愤怒，又无法改变其所处的环境，他们将会以积极的行动爆发其愤怒，如杀人或自杀。

当自杀病人对其他人愤怒时，其中一些人对他人的愤怒转向他们自己。开始对其他人的"愤怒感"，但已知道那是"错误的"或"不好的"，反过来又把对其他人的愤怒转向自己。他们的愤怒

就象飞镖投向其他人接着又转回自身。自杀是愤怒感和敌对冲动，从向着他人转向自己。也有很多自杀病人如果他们有"愤怒感"或者对他人有敌对冲动也会感到自罪，因此他们感到有罪，认为应该为此受到惩罚，也增加了其自伤甚至自杀的激情。

病人柏蒂，对她的丈夫与其朋友有性关系非常生气，她想怀有自己的小孩，而此时她的丈夫 却与其他人有性关系，她没有怀上，为此对丈夫更加愤怒。她拿出订婚宴会上穿的礼服用剪刀 剪碎，她太气愤以至于亲手撕裂礼服，那是一件价格昂贵的礼服。她也撕毁过去写的爱他的日记，撕毁两个人的合影扔在地板上，并打破镜框。她对丈夫有与他人两性关系不满，几周以后考虑报复反抗的办法。一天晚上，她独自在家洗澡时，用刮胡刀割腕流血而死。

当自杀病人意识到他们对其他人愤怒时，有些人有杀死他人的冲动。病人杀死他人的冲动也是潜在自杀的强烈指征，这种杀人的冲动很容易从他人转向自身(自杀)。一旦他们有了杀死某

人的计划，也给了自己一个开杀界的许可，接着这种杀人的冲动可能会指向自身。他们已经自我默许去杀死某人，而这个人可能会变为自身。有时报纸报道一位男性开枪射击从前的恋人或雇员，然后调转枪口，开枪自杀。

前面提到的Columbine高中学生的意外事故，两个学生中有一个在他的网页上谈到他的受挫、 愤怒和杀人的狂怒，"我来自所有的人，不久我会武装好…，我会开枪杀人"，"不能再等下去 ，我会杀死你们这些人，不懊悔，也无害羞感。我开枪射击完以后并不在意我是活着还是死去 ，所有我想做的就是尽我所能杀死、杀伤更多的你们这些人。"开枪射击杀死人以后，这俩个 学生开枪自杀。Wolfgang(1970)是一位社会学家，他的发现支持计划杀人的想法是潜在自杀的 指征。他发现25%的杀人者是受害者提供的武器，他称之为"用他人的手自杀"。受害者针对杀 人者有过保护自身的幻想，也拥有致命武器，但杀人者真的出现，受害者又被致命武器所害。 杀人者根本不顾这些照样杀死他们。

杀人和自杀之间的联系在战争中士兵的研究中可以看到，据报道超过58，000名美国兵在越战 中阵亡，超过59，000名美国越南退伍兵自尽。

治疗方法是帮助自杀病人重新认识他们过去对其他人的愤怒，以及藏在心中的愤怒。然后再 帮助他们在心理治疗中以积极的方式表达贮藏在内心的愤怒。他们可以通过幻想以象征性的方 式表达其内心愤怒。想象在心理治疗室对面的椅子上坐着他过去非常愤怒的人，可以表达自己 曾经没有表达的愤怒感。告诉坐在对面空椅子上的人对他们非常气愤，可以提高嗓门，向他们 发出愤怒的咆哮，直呼其名，向他们作出愤怒的手势，告诉他你想针对他所做的事。

自杀病人也可以用体力活动表达其愤怒感，在治疗室象征性地针对某个无生命的物体，如坐 垫或枕头。坐垫代表想象中他过去非常气愤的人，他们可以打、踢或者杀死他-以坐垫代表的 那个人。气愤使病人的自主神经系统做好打架或奔跑的准备。血流中的肾上腺素通过体力的形 式来表达敌对冲动得以消耗。病人自身在运动中也无意识地释放出贮藏的愤怒。

由于自杀的愤怒感指向别人时也可以转向自身，心理治疗学家需要给自杀病人表达对自身愤 怒的机会。象征性地想象坐在空椅子上的人是他们自己，或者坐垫象征性地代表他们自身并向 其表达出愤怒感，或者如果他们感到罪过，也可以在坐垫上惩罚自己。

这项技术必须小心用于那些有精神病的病人。使他们不致于混淆是在治疗中向想象中的对象 或自己表达愤怒。还是在治疗以外的现实生活中向他人或自身表达愤怒。有冲动性人格的病人 也会在治疗后表达其愤怒。

自杀病人也会对当时周围人生气，心理治疗学家可以引导他们克服受挫情绪，与他人协商解 决问题。在室外的治疗中也可以帮助他们直接针对生气的人，但要适度和加以控制，以积极的 、安全的方式来进行。如果病人针对他人口头表达大量的愤怒，他们就不会把愤怒记在心里， 这种言语的表达愤怒要与他人对病人的冒犯成比例，一份愤怒针对一份冒犯。由于病人可能有 贮藏在心里的愤怒，而表达了十份愤怒，从而导致他人的反击或寻求报仇。表达不成比例的大 量的愤怒就是自伤。有一种方式可以表达大部份的愤怒或部份愤怒的思想，让那些冒犯或挫伤 过病人的人们很可能接受这份愤怒而不反击。如果病人像他们表达愤怒的人的确冒犯或挫伤过 病人，病人就较少有自罪感和用自伤行为，如自杀来惩罚自己。

结 论

有很多潜在自杀的其他指征，病人可能意识不到这些会影响其自杀。例如拒绝或逃避的办事 方法、滥用活性物质或酒精、社会隔离等。这里描述的四个潜在自杀指征，心理学家可以干预 以便阻止它们影响到病人自杀，并帮助他们防止自杀。

有严重抑郁或自杀倾向的病人需要精神病学家的评估，也许需要服药或住院，或心理治疗。 还有其它更多的干预办法可以防止自杀，如家庭治疗、小组治疗、教育项目、社会服务、电话 热线和自助小组。在自杀危机中，当病人焦虑和绝望时，可能需要急诊医疗服务和警察的参与 以防止自杀的发生。

朱凤艳 译

孙仕友 一校

成秀芳 二校

于欣 同传