关于抑郁症的诊断问题

关于抑郁症的诊断问题

　　 编者按：在医疗实践中，抑郁症被误诊为神经衰弱、精神分裂症和其它疾病的情况屡有发生。由于患者得不到及时诊断与治疗，使理应容易治愈的患者，而长期遭受精神折磨，有的甚至酿成悲剧。这是医学界的"冤假错案"，应竭力避免，及时纠正。

　　一位29岁的女青年因失恋而对生活与未来丧失信心，出现头疼、失眠、乏力、食欲不振、月经紊乱、注意力不集中、工作能力下降、情绪低落、不爱说话、偶有轻生念头。某大医院诊为"神经衰弱"，未引起注意。两个月后，该患者自缢身亡。

　　一位58岁女教师。主诉两年来头疼、头晕、手抖、胸闷、心悸、胃口不适、四肢麻木、不想活动、时而沉闷、唉叹。某医院一直按更年期综合症治疗半年，不见好转。最近采用百忧解治疗，三周后症状明显改善。

　　其实，对典型抑郁症的判断并不难。就是以躯体症状为主的隐匿性抑郁症，只要认真、仔细地询问病史，也可以从患者的言语和表情中侦察到抑郁症的蛛丝马迹。

　　最近，本刊收到几位读者的来信，问及怎样正确地诊断抑郁症，以便使患者得到及时治疗和早日痊愈。本期发表蔡焯基教授《关于抑郁症的诊断问题》一文，以飨读者。

　　典型的抑郁症，诊断难度不大。但情感性障碍，包括抑郁症在内，其临床症状的变异现象普遍存在，非典型病例并不鲜见，给诊断增添了难度，误诊屡见发生，甚至导致自杀身亡等本可避免的严重后果。就情感性障碍误诊总体而言，将精神分裂症误诊为情感性疾病较少。反之，情感性障碍误诊为精神分裂症等其它精神疾病的现象较为普遍。我国60年代至80年代初误诊率颇高，1982年曾有学者报告，误诊率达42.5%之高，其中包括相当比例的抑郁症被误诊为其它精神疾病。

　　抑郁症的误诊由来已久，原因复杂。究其根本是诊断概念的差异。众所周知，精神病学的先祖、德国精神病学家布鲁勒（克雷丕林）对精神分裂症及躁郁症的诊断十分强调疾病的过程和结局，他强调精神分裂症早年起病、慢性进展以及结局为"痴呆"（精神衰退）三要素。对躁郁症则强调周期性反复发作。发作间期人格完整、精神状态正常和预后良好的特征。另一位在精神病学发展史中地位显赫，在学术上对后人影响颇深的权威布鲁勒对精神分裂症及躁郁症的诊断，在概念上与克氏都有明显的差异，他十分强调精神分裂症临床症状的不协调性，即所谓分裂现象在诊断中的价值，认为精神分裂症不一定发病于早年，且部分患者预后良好，不一定全部患者均精神衰退，从而被后人引伸出预后良好的不一定是躁郁症的观点。上述两位权威学者在精神病学发展史中贡献卓著，其学术理论观点在世界范围内可谓流芳百世。正因如此，他们对精神分裂症及躁郁症在诊断概念上的差异导致了后人在这两种疾病诊断上的长期纷争与紊乱，特别是在不典型病例的诊断上，两病间的交叉诊断现象，乃至误诊常有发生，进一步导致了世界范围内不少国家和地区之间，特别是英国和美国之间，在相当长的时间内有关两种疾病流行病学的调查统计资料如发病率、患病率等的巨大差异。这种现象，我国在60年代至80年代初，曾有过较为突出的表现。在此期间，不少坚持布鲁勒诊断观点的精神科医生，对临床上只要显露有不协调症状或幻觉妄想的病例，不加分析地就诊断为精神分裂症，导致了精神分裂症诊断的扩大化，不少躁郁症被误诊。客观地说，进入80年代中期以后，在我国此种现象已得到明显的纠正，但是，旧的诊断概念的影响依然未彻底铲除，抑郁症误诊所致的"悲剧"，自杀身亡仍常有发生。

　　诊断概念认识上和操作上的差异导致抑郁症误诊大多集中表现在疾病现象学的错误判断与评估上。在诊断抑郁症时，过分强调情绪低落、思维迟缓、行为抑制所谓"三低"症状的典型性，对于那些抑郁心境表现不够充分、或所谓"三缺一、三缺二"的非典型病例，往往犯轻率排除抑郁症诊断的错误。在接触病人时，只注意症状的外部表现。忽视患者的内心体验，往往造成对症状的错误判断，就可能将抑郁症严重抑制所致的面无表情错判为精神分裂症的情感淡漠。同样，抑郁症患者的思维及言语的抑制，亦可被误认为是精神分裂症的思维贫乏，等等这些均为导致误诊增添了错误的依据。

　　然而，导致抑郁症误诊最为多见、同时又最有争议的因素是躁郁症发作过程中，是否可伴有一贯性的，与情绪障碍同生共灭的精神病性症状，即所谓精神分裂样症状。尽管争论的结果是肯定的，而且在"中国精神疾病分类方案与诊断标准"以及"美国精神疾病诊断统计手册第三版修定术"中已明文规定，无论是躁狂或抑郁发作，严重时可出现与心境不协调的妄想、幻觉等与心境不协调症状，就毫不犹豫地首先考虑精神分裂症的诊断，甚至对同时伴有抑郁症特征、明显的自杀观念和自杀行为、以及既往发作史的事实而不顾，轻率地抛弃抑郁症的可能性，或在诊断上犹豫不决，对恶性度相当高、随时可产生严重后果的自杀观念泰然处之，不及时 采取积极的防范和治疗措施。诊断上的一念之差和优柔寡断，往往导致自杀身亡等不可挽回的恶果，令人痛心疾首。

　　还应指出，抑郁症发作次数的多寡和追踪观察时间的长短与误诊有密切关系。发作次数越多，追踪时间越长，误诊率越低。对于第一次抑郁发作，诊断上有困难的病例，除了有自杀观念或行为的病例要及早采取防范和治疗措施以外，可延长追踪观察时间，或命名用诊断性治疗方法以免于误诊。

　　避免抑郁症的误诊，提高抑郁症的诊断水平，从根本上说，有赖于抑郁症病因学的多学科综合性研究结果。然而，这毕竟是一项任重而道远的事业。现今，减少抑郁症误诊至关重要的是，不断提高对抑郁症临床现象学不典型性的认识，切实增强抑郁症误诊可能导致严重后果的意识，"警钟长鸣"方可防"患"于未然。