梅其一: 抑郁症是一种全身性疾病

一、抑郁症是一种全身性疾病

　　随着生产和生活节奏加快，人们生活方式发生了改变，人口疾病谱已出现明显的变化。威胁人类生命与消耗医药资源最大的几种疾病已经不是传染病，而是与社会心理因素、人类生活方式、人类自身行为密切相关的疾病。特别引人注目的是：抑郁症已上升为仅次于心脑血管病的第二大疾病！目前，世界平均每年约有１１．３％的成年人患有抑郁症，女性比男性患病率还要高些，６５岁以上的老年人至少有三分之一患此症。

　　抑郁症与其它常见的疾病，例如内科的糖尿病、高血压以及肺部感染相比较，更严重地影响人们的社会、职业功能。发病时卧床时间长，不能参加正常社交。加上这种病容易复发，症状轻的病人往往不能及时看专科医生，社会功能日益受损，若不治疗则病情加重，至残、至死性更为严重。

　　许多病人不能识别自己患有抑郁症，或者极其不愿意接受抑郁症的诊断和治疗。他们到处求医，甚至求神拜佛，做伪气功，往往花了大量时间、精力和财力，疗效却不理想。据我国１２个地区统计，各种精神障碍在普通内科门诊共占３５％，其中大多数是抑郁症。我市××"气功"的信徒中抑郁症病人占了很大比例，许多病人病情拖延加重后才来到广济医院，经治疗后迅速好转。

　　为什么如此众多的抑郁症病人不能立即得到正确治疗呢？主要原因在于精神卫生知识缺乏，精神卫生意识薄弱。抑郁症是一种"全身性"疾病，包括躯体、情绪、思想和行为均会受到影响。特别是躯体性症状表现为有广泛的或指定部位的疼痛感，疑病症状及功能性或身心紊乱，如心血管、胃肠道、泌尿系统及神经系统，症状广泛，全身不适。病人常述头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木等，抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖，病人往往将其不适归之于内科疾病，如果施行治疗者也缺乏精神卫生知识，误诊及误治就很难避免了。

　　抑郁症的治疗并不十分困难，早期识别和治疗是痊愈的关键。即使是拖延多年的病人，只要与心理医生配合，治疗正确，也完全有可能康复。

二、从神经衰弱到抑郁症

　　曾经全球大流行的"文明病"──神经衰弱在近十多年来却悄悄地隐退了，一种疾病从世界范围内流行到消失总共才不过几十年，这显然不是疾病本身有什么变化，而是随着医学科学的高速发展，医学界对精神障碍的认识发生了重大改变的结果。许多以往诊断神经衰弱的病人事实上罹患的是抑郁症。

　　1869年、美国医生比德首创神经衰弱这个病名，他说："神经衰弱是工业化导致的神经力量耗损和衰弱，多见于社会中上层的脑力劳动者。"并例出神经衰弱的50多个症状，包括头昏、疼痛、胸闷、烦躁、厌食、失眠、腹胀等，实际上包罗了神经症的全部症状。当时，有关知识相对贫乏，神经衰弱这个时髦而笼统的诊断自然易于为医生们所采用；神经衰弱的诊断较之精神和人格问题似乎要体面得多，容易被病人接受，于是，在本世纪初，神经衰弱广为流传。在美国，患病率曾经达到令人吃惊的程度，几乎占了所有疾病的60％。我国于50年代起也大量流行神经衰弱，60年代初，神经衰弱占了精神科门诊的65％以上。

　　神经衰弱在不同的病人身上有不同的表现，这些模糊不清的精神症状及其病理机理是否都能归咎于神经上的原因呢？神经是否有强健与衰弱的量度呢？这方面从未得到过可信的证据。

　　在我国神经衰弱大流行的同时，神经衰弱的"故乡"美国却出现了该诊断名称走向消亡的倾向。二战后著名精神病学家肯尼迪认识到，很多所谓的神经衰弱患者，实际上起主导作用的是内心隐藏着忧郁、不快，病人碍于种种考虑，不是直接表达这些负性情感，而诉诸于躯体上的不适和症候，因而他以"隐匿性抑郁症"命名这类疾病。美国医生诊断神经衰弱日趋减少，1980年出版的《精神疾病诊断和统计手册》完全排除了神经衰弱。同年6月至9月，美国医生克兰曼对湖南医科大学精神科医生诊断的100例神经衰弱病人用美国的诊断标准作再诊断，发现87例属于"重性抑郁症"，另有5例也符合抑郁症的诊断。

　　1981年，我国的精神病学家会聚苏州，制定了我国自己的精神疾病诊断标准。从此，神经衰弱在医学界的地位明显下降，华西医科大学的扬权教授用我国的精神疾病诊断标准研究发现，"神经衰弱"病人有58％实际上患的是抑郁症。

　　不得不承认，"神经衰弱"的衰亡，很大程度上借助于抑郁症研究的重大成果。抗抑郁治疗的显著疗效，给人留下深刻映象。许多迁延不愈、多方治疗无效的"神经衰弱"病人，经正规的抗抑郁治疗后豁然开朗，重新扬起生活和工作的风帆。

三、用诊断标准识别抑郁症

　　抑郁症是一种自我感到非常痛苦的常见病，但是病人的家属、朋友和同事并非都能理解病人。由于精神卫生知识的缺乏，许多人不能正确识别亲友所患的抑郁症，甚至还认为是"思想病"、"懒惰病"，病人自己也由于种种原因，不会或不愿识别自己的抑郁症。病情发展到非常严重的程度才想到应该找心理医生。

　　其实，抑郁症是可以通过病人所述负性情感体验和仔细观察予以诊断的。中华医学会精神科学会为抑郁症制订了专门的诊断标准，摘要如下：

　　抑郁发作：

　　患者心境低落，与所处的境遇不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵状态。某些病例中焦虑与运动性激越比抑郁更为显著。

　　【诊断标准】

　　（一）、症状标准，以心境低落为主要特征且持续至少二周，在此期间至少有下述症状中的四项：

　　　　１、对日常活动丧失兴趣，无愉快感；

　　　　２、精力明显减退，无原因的持续疲乏感；

　　　　３、精神运动性迟滞或激越；

　　　　４、自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；

　　　　５、联想困难，或自觉思考能力显著下降；

　　　　６、反复出现想死的念头，或有自杀行为；

　　　　７、失眠、或早醒，或睡眠过多；

　　　　８、食欲不振，或体重明显减轻；

　　　　９、性欲明显减退。

　　（二）、严重程度标准，精神障碍至少造成下述情况之一：

　　　　１、社会功能受损；

　　　　２、给本人造成痛苦或不良后果。

　　（三）、排除标准：

　　　　１、不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍；

　　　　２、不符合精神分裂症的诊断标准。

　　抑郁症是否就属于＂非器质性＂，尚有争议，在科学技术条件还未达到能确定该病病因的今天，临床只能根据现象资料下诊断。就象高血压不一定是高血压病一样，抑郁的病人也不一定就是抑郁症，很多疾病常伴有抑郁症状，精神科医生一般都可以鉴别。详细病史、躯体、神经系统检查，必要的辅助检查十分重要。

抑郁症诊断标准由非精神科专业人员来看也许会感到艰涩，如果不能鉴别自己或自己的亲友是否患了抑郁症，应当尽早到专科医院就诊。

四、抑郁症的鉴别诊断

　　（１）、神经症主要与神经衰弱和抑郁性神经症鉴别。轻性抑郁症常出现失眠、头疼、头晕、无力等，易被诊断为神经衰弱。与抑郁性神经症鉴别的问题比较复杂，由于分类系统不同，国内外对这一障碍的理解可能不一样，在ＣＣＭＤ-２-Ｒ中诊断的抑郁性神经症，ＩＣＤ-１０和ＤＳＭ-Ⅳ都诊断为心境恶劣障碍，纳入情感障碍范畴。一般认为，抑郁性神经症病程较长，自知力完整，要求治疗。

　　（２）、心因性精神障碍反应性抑郁起病与精神因素有密切关系，临床症状主要反映与心理因素有关的内容，情绪波动大，易受外界影响，没有明显精神运动性抑制。失眠多为入睡困难，没有早醒、昼重夜轻的特点。多怨天尤人，很少责备自己。

　　（３）、精神分裂症 精神分裂症早期可伴有抑郁症状，但随着病程的进展，抑郁情绪逐渐被情感淡漠或情感平淡所取代，妄想内容也比较荒谬。精神分裂症紧张型精神活动与环境不相协调，常伴有刻板、违拗和紧张性兴奋等表现可与抑郁型木僵鉴别。

　　（４）、分裂情感性精神病 、指精神分裂症和躁郁症两种病相同时存在又同样突出的精神障碍，与情感性精神障碍及精神分裂症的关系尚未确定。其情感症状与情感性精神障碍并无两样，只是在同一次发作中，明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或只差几天。如果躁狂或抑郁为典型发作，偶然出现分裂情感性发作并不能推翻情感性精神障碍的诊断。

　　（５）、癫痫病理性心境恶劣 骤起骤停，持续时间较短，缺乏典型的情感低落和精神运动性抑制症状，而以紧张、恐惧和烦闷为主。

　　（６）、其他 药源性抑郁（如利血平所致的抑郁状态）、甲状腺功能低下等躯体疾病所致的抑郁表现应与抑郁症相鉴别。主要依靠详细的病史、躯体检查、神经系统检查及其他辅助检查，有助于鉴别诊断。

五、几种特殊或有争议的分类

　　近二十年来，有关抑郁症的几种特殊或有争议的诊断名称在广泛地使用着，如隐匿性抑郁症（Masked depression），季节性情感障碍（Seasonal affective disorder,ＳＡＤ）和快速循环型情感障碍（Rapid cycling affective disorder,ＲＣＡＤ）等。这些诊断名称在分类中究竟该视为各自独立的疾病单元，还是情感性精神障碍的特殊亚型？或者根本就没有必要与情感性精神障碍的其他亚型区别？对于这个问题的争议较大。

　　１、隐匿性抑郁症又名抑郁等位症 近年来，虽然对抑郁症的认识和诊断不断地进展着，但仍有一些病人因未能得到及时确诊而延误治疗。这些病人的抑郁状态往往被各种躯体症状所掩盖，他们仅仅诉述其躯体症状而在表面上无抑郁的主观体验，必须作详尽的精神检查才可能发现有抑郁的迹象。有人应用＂隐匿性抑郁症＂这个名称来描述上述病人。隐匿性抑郁症的表现主要是躯体性的，有广泛的或指定部位的疼痛感，疑病症状及功能性或身心紊乱，如心血管、胃肠道、泌尿系统及神经系统，症状广泛，全身不适。病人常述头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木等，抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖，病人往往将其不适归之于内科疾病，多不找精神科医生而去其他科就诊。夏镇夷归纳了几项对隐匿性抑郁症诊断可以辅助作出评价的准则：①、抑郁症状的出现。②、病态的基础人格。③、过去疾病史及病的过程。④、家族史及遗传因素。⑤、抗抑郁药物治疗的反应。认为其中以抗抑郁药物的治疗最能说明问题，如治疗后，疾病得到痊愈，则诊断自不待言。

　　Lehmann(1979)曾把抑郁症状分为三类：第一类称为＂心理症状＂指抑郁、悲观、与绝望，此乃诊断之依据，但并非每例所必具。第二类称＂功能症状＂，指兴趣缺失、精力减退与能力下降；虽然这些症状为每例所必具，但不能作为抑郁症诊断之依据，因为罹患流行性感冒或病毒性肝炎的病人也可能具有这种体验。第三种是＂躯体症状＂，包括早醒、晨重夜轻、食欲减退、体重减轻、月经失调等等，既非诊断所能依据，又非每例所必具。颜文伟认为：所谓隐匿性病例正具备上述后二类症状表现，而第一类症状却不太明显。此时必须竭尽努力方能作出及时的诊断和治疗。隐匿性抑郁症一般见于轻度和中度病例，有时也会发生严重后果，值得注意。

　　然而，许又新认为：隐匿性抑郁并不是抑郁的一种特殊形式。这个名称只是提醒医生，对于以躯体症状为主诉而又查不出躯体疾病的人，要考虑到有抑郁症的可能，如此而已，并没有其他意义。一旦确诊为抑郁症，也就不成其为隐匿性的了。指出：抗抑郁药有效并不一定表示所患的病是抑郁症。

　　从逻辑学角度来看，上述不同观点所指的＂隐匿性＂也许不是一个概念，如果查到＂暗疮＂，就一定要称之为＂明疮＂大概不会被民间医学所接受，如果确定为＂隐性遗传＂，就不成其为隐性，更显得十分荒唐。同样道理，如果确诊为抑郁症，就不考虑隐匿性，这也许仅仅反映医生的某种倾向，并不能反映病人的病情。但是隐匿性抑郁症，尤其是抑郁等位症作为诊断名词使用，必须防止把各种性质不明的躯体状况归之于抑郁症而使抑郁症扩大化的倾向。

　　２、季节性情感障碍１９８４年有 Rosenthal 等命名，是新近确定的一个亚型，发病与季节关系密切，秋末冬初发病，春夏缓解，至少连续两年如此发作。多见于气候严寒，昼短夜长北欧地区，女性多见，抑郁症状轻至中度，伴有疲乏、头疼、嗜睡、喜食碳水化合物以及体重增加等症状，可用强光照射治疗。人们发现冬季抑郁发作伴随ＣＳＦ中５-ＨＴ、５-ＨＩＡＡ的减低。这可能与冬季日照时间短，使胸腺褪黑激素生成过多，从而反馈性抑制５-ＨＴ的生成有关。

　　３、快速循环型情感性精神障碍１９７４年 Dunner 和 Fieve 首先提出快速循环型情感性精神障碍为一独立疾病单元，其定义为：每年至少有四次发作（或至少两个循环周期）。他们发现门诊双相病人中１３％是快速循环型。Kupopulos报告５１６例情感性精神病患者中１６％为快速循环型。梅其一报告华西医科大学住院情感性精神障碍患者中，快速循环型的发生率为７.９％，女性发生率（１１.４）显著高于男性（４.９％）。Alarcon（１９８５）根据快速循环见于情感性精神障碍发病之初或出现于病程之中分为早发型与晚发型；根据有无诱因分为自发型、与诱发（常见的诱发因素有抗抑郁药治疗、碳酸锂治疗、雌激素治疗、月经周期、甲状腺机能减退和心理应激）；按循环时间长短分超快速循环型（≤４８小时）与典型快速循环型（ 〉４８小时，≤３个月）。

许多学者对快速循环型情感性精神障碍进行研究后认为，快速循环型是双相情感性精神障碍的一个亚型，对锂盐治疗反应差，但也有部分或完全好转的。停用抗精神病药可能使循环消失，但可能代之以严重的抑郁发作。卡马西平可能有效，碳酸锂、卡马西平和抗精神病药联合使用也许是可取的。

六、抑郁症的治疗

　　（一）、心理治疗：

　　许多综合性医院医生认为"心理治疗"不属于他们的业务范围，他们通常只把"咨询"作为医疗活动的一部分，许多医生对医生与病人之间的关系的重要作用估计不足，其实，关系是一种强有力的治疗手段，医生对病人亲切关怀，注意倾听，持续鼓舞，持续服务都有心理治疗作用。医生对病人的投情（empathy），即共享病人情感体验的能力，对病人无条件的积极的关注，以及帮助病人辨认和表达他们的感情，都是心理治疗的组成部分。医生对待病人的态度应该是直率的、机智的和诚实的，不应该靠虚假的保证行事。如?quot;没有问题，一切都会好起来的"，这种说法不但不给病人带来轻松反而可能增加苦恼。鼓励病人说话并注意倾听，即使短暂的接触，也可以产生一定的心理治疗效应。病人对医生往往是尊重的，医生也应该尊重病人。这使医生的建议比朋友、亲属和同事更加强而有力。常用的方法有：

　　1、精神动力性心理治疗 目的在于探索人类行为的基础，使病人对他们的行为有所领悟而能改变其行为。精神动力学的原则对危机干预、短程和长程治疗，对夫妇、小组和家庭以及个别治疗都能有效地发挥作用。

　　2、行为治疗 基于学习理论的行为治疗，目的在于改变特殊的行为，它的方法有一定的形式，是以任务取向的，并且疗程通常是短的。当精神动力性治疗失败时，行为治疗可以取得成功。在许多情况下，精神动力性方法和行为治疗方法可以互相补充。

　　3、认知治疗 这是一种最新的解除症状的心理学方法，它的根据是，病人的痛苦在很大程度上是歪曲的和不正确的认知模式的产物，认知治疗方法是高度定式的和特殊性的，它帮助病人重新塑造他们的适应不良的观点，使病人对世界采取更加积极的态度。

　　4、森田疗法 森田疗法是治疗日常生活中常见的被焦虑紧张困扰的最佳指导方法。森田疗法是日本慈惠医大神经科森田正马教授于1919年创始的治疗神经质患者的精神疗法。现在该疗法为心理治疗的一个分支，已达到世界最高水平。苏州广济医院心身科对病人进行森田治疗，梅其一主任99年5月参加了在日本东京召开的第四届国际森田治疗会议并大会发言，获岗本心理治疗成就奖一等奖。

　　心理治疗的方式很多，还有疏导性心理治疗.支持性心理治疗.催眠治疗和患者中心心理治疗等方法，根据不同情况分别采用。

　　（二）药物治疗

　　抗抑郁药指用于治疗情绪低落、抑郁消极的药物。５０年代以前，治疗抑郁症用巴比妥类、溴剂、中枢兴奋药和电休克。５０年代才开始出现抗抑郁药。由于医学界对抑郁症的重视，新型有效的药物越来越多，这是抑郁症病人的福音。

　　抗抑郁药可分为五大类，主要有：

　　1、单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼、异唑肼、沙夫肼、苯异丙肼

　　2、三环类抗抑郁药： 丙咪嗪、氯丙米嗪、阿密替林、多虑平等

　　3、四环类抗抑郁药： 太息定、麦普替林

　　4、新型抗抑郁药： 氟西丁（百忧解）

      作者简介：

      梅其一，男，苏州广济医院精神科主任医师，教授，心身科主任，擅长精神分析、认知行为治疗和森田治疗。