畏惧在心口难开-认识选择性缄默症
一、什麽是选择性缄默症选择性缄默症（Selective Mutism; SM）是一种複杂的行为特质，基本上患者听说能力与发音器官并无问题。但面临特定的社会情境或人物时会沉默不语；换了不同场合，小孩感觉安全、舒适及放鬆时，又可正常的进行沟通说话。
就情境而言，有的SM小孩在特定场合缄默不语（例如学校）；但在另外的情境又言谈流畅（例如在家中）(Kristensen, 2000)。就对象而言，多数SM小孩仅和特定对象说话（通常是家人和要好伙伴）。常见不语的对象是老师、同学，或是出了家门便完全沉默，甚至家中生人到访，患者也会不语(Wright, Miller, Cook, & Littmann, 1985)。就程度而言，有的小孩只是在沟通互动时表现「羞答答」或「欲言又止」的模样（算不上是SM）；有的沉默不语数个月之后恢复正常；程度重者则经年累月形成痼疾，不语行为会延至青年，甚至成人。某些患者经治疗后可以减轻症状或恢复正常，但也有个桉本来还可以和近亲对话，而后却逐渐恶化到连和父母也不语的程度，这种状况谓之「进行性的选择性缄默症」（Progressive Selective Mutism）(rlmmoldan,2003)。从以上的叙述可知选择性缄默症是一种複杂且具多样性的症状。
最近的研究显示，选择性缄默症是由焦虑障碍(anxiety disorder)衍生出来的，小孩选择性缄默不是他们拒绝说话，或「选定」不说话。他们缄默不语，是因为焦虑使他们沟通困难(黄金源，民91)。在人际互动的情境中，焦虑使患童陷于无力且痛苦的沉默囚牢。他们害怕谈话，但在学校或其它的社会情境又必须言语沟通。在这种压力与畏怯交杂的情境下，他们表现不语、神情漠然、眼神闪躲、以及无反应等等「沟通脱离」(communicative disengagement)的状态 (Bahr, 2002)。其实这种状态或表现，简言之，就是要逃避焦虑加诸他们身上的痛苦。若师长与同学误解他们的行为表现，以为是刻意抗拒、判逆或是缺乏教养而加以排斥、孤立甚至惩处，患者将更难从焦虑与不语的炼狱中脱困。
二、选择性缄默症命名的由来
19世纪的小说或文学作品就有选择性缄默症的相关描述；而第一份医学文献，是由德国医师Kussmaul在1877年提出。Kussmaul为这种特定的情境下沉默不语的行为称之为"Asphasia Voluntals"，意思是「故意性不语」(voluntary mutism)。后来瑞士医师Trammer在1934年也描述几个类似桉例，他将这种症状命名为「选择性缄默症」"Elective Mutism"。Trammer表示这类患者只习惯和特定人士说话(例如家人或亲密好友)，但不和其他人交谈。"elective"意含患者以个人偏好和意志选择说话或不说话的对像。不过随着近年的研究发现，许多专业人员已修改了先前的观点。患者在特定情境下不语，并非他们刻意拒绝，而是焦虑障碍导致他们无法说话；换言之：「非不为，实不能也」。观点修正，名称也随着改；Resselman 在1983年，将"elective mutism"改为"selective mutism"(引自Giddan et al., 1997)。美国精神医学学会(American Psychiatric Association, APA)在精神疾病诊断与统计手册第四版(DSM-IV)，也改称本症为"selective mutism"(APA, 1994)。不过这种改变在世界上未必有普遍性共识，续用原名词者仍大有人在，人们对选择性缄默症的认知仍存在歧见与争论。而中文对两者都翻译为「选择性缄默症」，看不出含意上的差别。
三、选择性缄默症的诊断标准
DSM-IV列出以下五项选择性缄默症的诊断标准(APA, 1994)：
1.在期待他该说话的场合不说话（例如学校），但在其他的情境中可以正常说话。
2.这种缄默行为妨害患者在教育与工作上的成就，或有碍社会沟通。
3.患者的缄默行为必须持续一个月以上，但不含入学的第一个月。(刚入学的孩童可能对环境感到陌生而不肯说话)
4.缄默若因缺乏社交情境所需的知识、身体不适、或不具备当时情境所使用的语言，这种情况不能诊断为选择性缄默症。（例如置身非母语环境的外国，而且不熟悉当地语言，这种情况下的不语，不能诊断为选择性缄默症）。
5.若这种障碍可归因于其它的沟通障碍(如口吃)，或肇因于广泛性发展碍、精神分裂症、或其他精神病性疾患，不能诊断为选择性缄默症。
DSM-IV对SM鑑定标准的一大改变，就是其中规定「必须妨碍教育及职业成就，或社会沟通者」。因此有些小孩虽然呈现选择性不语的特徵，他们不用口语(vocalizing)表达，但学业、社会互动表现良好，依DSM-IV的标准，不能判定为选性缄默症(Ford, Sladeczek,Carlson, & Kratochwill, 1998；Drewes & Akin-Little, 2002)。
四、出现率与症状初起年龄
选择性缄默症比较罕见，在研究方法上以个桉研究为主。由于样本少，在出现率、性别比例及症状初起年龄等方面，不同研究者所提出的数据误差甚大，并无定论，在台湾则无相关资料可寻。据Cline & Baldwin等人于1994年的估计，选择性缄默症的出现率小于 8/1000 (引自Giddan et al.,1997)。在男女生的比例上，女生略多于男生。其症状初起的年龄在５岁以前，但常被疏忽。直到小孩入学(幼稚园或小学)，在沟通互动及课业上明显发生问题，才引起老师及家长的注意，因此发现小孩罹患选择性缄默症多数是在入学以后(Kolvin & Fundudis, 1981; Sluckin, 1977; Sluzki, 1983；Giddan et al., 1997)。
五、选择性缄默症的相关行为特质
除了选择性不语是明显特徵外，许多报告也描述患者呈现的各种行为特质(Elisa, n.d. a, Giddan et al.,1997; Selective Mutism Foundation, n.d.)。这些特质大致可区分为社交（social settings）与家中两种情境，分析这些行为特质不难发现，他们在社交情境和在家中的行为表现截然不同：
1.在社交情境（social settings）的行为特质：
--选择性沉默（如前述）。
--绝少发问，有事也不表达（例如想上厕所）。
--表情极度羞涩(excessive shyness)，害怕在社交情境下出糗。
--行为退缩和孤立。
--在焦虑状态下，脸部漠然或表情呆滞（blank bacial expressions）。
--处于对话情境时，眼神闪躲，不和他人正面接触(eye contact)；有的则凝视虚空(staring into space)，或看天看地就是不看人。
--缺少笑容。
--因紧张焦虑而呈现僵硬或笨拙的姿势。
--不从行为(negative behavior)，对师长的指派沉默无反应，或一副不理不採的模样，甚至呈现倔强抗拒的行为。
--做事因循（procrastination）。
--应答迟缓（slowness to respond）：问SM小孩问题时，不论用口语或非口语表达，反应迟缓延宕（因此若做各类的标准化测验将很难准确的评量出结果）。
--对环境、声音、人群、或事物的碰触等等高度敏感。
--与新人或陌生人相处，恢复焦虑心情的过程相当迟缓（slow to warm up）。
--很少表达谢谢、你好或再见等社交性的口语或手势。
--常呈现紧张不安或烦躁的行为。
--不喜冒险，对新的环境十分小心谨慎。
2.在家中(或自在的情境中)呈现的人格特质：
--饶舌且表情丰富（extreme talkativeness and expressiveness）。
--喜怒无常（moodiness）。
--易哭闹或发脾气(temper tantrums)。
--自负。
--执拗(inflexibility)。
--执着(clinging)。
--冲动(impulsive)。
--专横(bossiness)或支配慾(controlling)。
--行为判逆(oppositional behaviors)。
--有分离焦虑(separation anxiety)。
--有睡眠方面的问题
3.其它行为特质：
有文献描述SM具有若干正面的人格特质，不过SM患者很难直接对他人表达自己的看法或感想，因此他们具有那些正向的人格特质，还有待进一步研究。
--聪明、敏捷及好奇(Intelligent, perceptive and inquisitive)。
--内省与敏慧(Introspective and sensitive)：对周遭世界的理解似乎比同龄小孩更深入，思想情感也很敏锐。
--有艺术上的偏好：也许他们有语言沟通上的障碍，因此转而将个人的情绪、感想藉由艺术的形式表达出来。
从上述的各种行为表现可知，「不语」只是SM患者许多人格特质中的一项而已，这类孩子的行为特质，还有待我们进一步深入的探索与瞭解。
六、选择性缄默症的成因
选择缄默症可能是由若干因素相互牵连而引发的，迄今仍未发现单一的病因可以对不同特质的选择性缄默症做出合理的解释。
以往选择性缄默症的病原理论认为，SM可能源自移民家庭、突发事件、说话器官损伤(injury)、幼童时期的创伤(trauma)、受虐(abuse)、或其它相关因素（如换新校、般新家、家庭冲突、手术住院、亲人往生、大人漠视、甚至性虐待等等），导致患者身心受创，进而发展出选择性缄默症。不过即使有这种可能，它在SM成因中所佔的比例也不高(Giddan et al., 1997; Ford et al., 1998; Kolvin & Fundudis,1981)。
目前的主流观点认为SM与焦虑障碍(anxiety disorders)密切相关，尤其是其社交恐惧症(social phobia)及畏避型人格障碍(avoidant disorder)；简言之，SM是极度社交焦虑呈现的病症(Dummit, et al., 1997; Dow, et al, 1995)。据统计，约90%至97%的SM小孩，其行为特质符合DSM-IV所定义的「社交恐惧症」标准(Elisa, n.d. b; Gallagher, n.d.)。Schum (2002)表示，对缄默症小孩而言，身处学校的情境就是项严酷的考验。因为学校人多，而且必须在课业活动各方面有所表现。这种情况造成小孩高度的焦虑，进而发展出选择性缄默的特殊防卫机转。缄默一来可缓解其焦虑，其次可消极性的防卫个人在社会互动中所面临的挑战。
有研究者认为，选择性缄默症和焦虑症患者的某些生理功能有别于常人。研究显示焦虑障碍、社交恐惧乃至极度羞怯的人格特质者，其大脑杏仁核(amygdala)的活动异于常人。杏仁核是脑部掌管警觉和恐惧反应的中枢，当人们遭遇恐怖情境时，杏仁核由神经系统收到危险讯息，它会激发一系列的反应以协助个体自我防卫。就选择性缄默症患者而言，他们最畏惧的就是社交情境(social settings)，如学校或是聚会的场合等等。哈佛医学院的Carl Schwartz等人利用功能极磁共振造影术(fMRI)来检验小时候特别害羞的成人。受试者脑中的杏仁核在见到不熟悉的人脸时，会有较高的活动。因此Carl Schwartz等人推测特别害羞的小孩，是因为大脑活动有所不同所致（引自Gene民92）。换言之，焦虑障碍与社交恐惧症这类过度敏锐的人格特质，可能找得到生理因素，甚至荷尔蒙分泌异常因素。
也有研究指出，SM患者父母中的一或双方，常有诸如羞怯、社会焦虑、恐慌发作（panic attacks）和选择性缄默等等症候史，因此小孩的焦虑障碍也许有家族或遗传倾向(Giddan et. al, 1997, Schum, 2002)。
持行为学习观（Behavioral View）者则认为社交恐惧症是由环境影响而来(Giddan et al, 1997; Bahr, 1998; Elisa ,2001)。患者经由观察与模彷而习得恐惧反应，这种过程谓之观察学习(observational learning)或社会模彷(social modeling)。Giddan等人表示这种「习得的行为」必须及早介入处理，否则小孩找到藉由沉默来逃避焦虑或恐惧的情境，行为养成之后要改就很难。当选择性缄默行为初步形成时，人们对患者不当的观感、期待、与特殊的沟通模式会形成一股压力，这种压力会使患者的症状陷于胶着状态成为恶性循环。例如教师因无知而建构出不当的增强模式(强制学生回答问题、处罚、扣分…等等)，致使患者长期处于焦虑情境中。Bahr认为这种情境使沉默成为「习得的无助感」"learned helplessness"的反应型式。
另一SM病原学理论也与人格特质有关，有的小孩具有「舒解缓慢」(slow to warm)，或是「行为羞怯」(behaviorally inhibited)的人格特质（Kagan, Raznick, & Snidman,1984）。这类小孩面临新的情境或环境改变时，就有不适应问题，并表现「退缩反应」(withdrawal response)。Ford等人认为选择性缄默症也许就是患者在面对陌生情境时产生退缩反应的一种现象 (Ford et al., 1998；Drewes, Akin-Little, 2002)。
虽然焦虑障碍是目前的主流观点，但究竟选择性缄默症是源于焦虑障碍，或是肇因于创伤或违逆行为(oppositional disorder)，至今仍有争议(Drewes & Akin-Little,2002)。也许，选择缄默症的肇发是多因性的。
七、患者伴随的语言问题
Baltaxe(1994)在12年间检查24位选择性缄默症患者，他发现患者有很高的比例伴有其他语言问题，其中75%有发音问题(articulation problems)；86%不能通过听知觉处理评量（auditory processing measures）；60%有接受性语言（receptive language）问题；75%有表达缺陷(expressive deficits) (引自Giddan et. Al, 1997)。不过这些障碍并不是SM的肇因(Elisa, n.d. a )。
八、治疗方法
目前并无一套治疗选择性缄默症的标准疗程。「及早发现及早治疗」则是一致的共识，这种不语的反应迁延成稳固的行为模式之后，要处理就不容易。家长期待小孩不语的症状在长大后能自动改善，事实不然。不及早鑑定治疗，对患童未来的学业、工作与人际关係的发展都将有长远不利的影响。
原名"elective mutism"意含「不语」是个人刻意(voluntarily)的抉择，这种观点引导出来的治疗方法，就是设法迫使小孩说话 (The Quiet Room，2001)。如前述，目前的主流认知是选择性缄默症与焦虑障碍(anxiety disorder)密切相关，而不是刻意反抗或「消极的攻击行为」(passive-aggressive behavior)。因此Schum(2002)认为要治疗选择性缄默症，应从缓解小孩的焦虑症状着手，而不是单纯处理不语问题，因这只是治标而已。
Bahr(1998)建议，介入SM的治疗，基本上应该抱持审慎的态度，以系统的观点(systemic perspective)，透过小孩的生活背景瞭解小孩为何沉默，以教育性的治疗方式，为小孩建构减低焦虑的活动(anxiety reducing play)及发展其社交网络(communicative network)。Bahr认为进行SM治疗也应同时对家长、兄弟姐妹、老师及其他有关係者进行必要的谘商辅导。
Elisa (n.d. a)建议对选择性缄默症小孩的治疗採取三项策略：1.以行为改变术降低小孩对环境的敏感度，减轻其焦虑障碍。2.建立小孩的自尊与自信心。3.必要时，配合药物治疗。Kervatt (2002)也表示当前最被接受的治疗方法，是结合认知行为策略(cognitive-behavioral strategies)、家庭和学校参与及患童的投入、必要时以精神药物（psychopharmacology）配合治疗。
因SM和焦虑障碍密切相关，药物治疗例如使用「选择性血清素回收抑制剂」(Selective serotonin reuptake inhibitors；SSRIs)。它可增加血清素(serotonin)在大脑裡面的量，血清素是一种神经传导物质，低于水平的血清素被认为是造成忧鬱或焦虑障碍的一个原因。属于SSRIs之类的药物,包括fluoxetine, sertraline, paroxetine (Seroxat,Paxil,克忧果), fluvoxamine (Luvox,无鬱宁), 及citalopram (Cipram,Celexa,喜普妙)等。许多家长期待小孩服用药物之后，小孩能立即开口说话，这种期待并不实际。使用药物是多重治疗模式（multi-modal treatment approach）中的一环，它的功用是在降低小孩的焦虑程度，减轻他们的畏惧，让他们有比较自在的感觉。换言之，药物并不是直接用来治癒选择性不语的症状。
九、测验选择性缄默症小孩的替代方式
SM的特徵就是畏惧社交情境，患者除了对「外人」沉默之外，在反应上也常迟缓或呆滞漠然，因此欲以标准化测验（如魏氏智力测验）评估他们的能力可能不适用。姑不论测验内容，单单患者面对施测情境就是一项严峻的考验，一般测验工具很可能错估他们的实际能力。比较务实的方法，就是使用替代方桉，调整施测工具、施者者、施测情境与测验过程以适应SM小孩的行为特质：
1.不直接做测验，以教师观察和父母的晤谈报告替代。
2.告诉家测验的目标或测验项目，请家长以录音、录影的方式记录学生的表现，专业人员再从记录中判断学生的能力。
3.使用非语言测验(non-verbal test)，例如皮氏图片字彙测验( Peabody Picture Vocabulary Test)、或画人测验(Draw a Man Test)等等。
4.请家长代理施测，主试者先指导家长如何做测验。施测时，主试者可透过单向玻璃(one-way mirror)进行观察及记录分数。
5.安排在学生感觉舒适自在的地方施测，如果在学校（或医院）确实有困难，不妨在家为之。
十、对学校、教师及家长的建议
由于大众对SM所知有限，加上他们特殊的行为特质，往往会被误诊。有时家长会被质疑管教不当或虐待 (甚至是性虐待)，让不少家长遭致极大冤屈和创痛(Selective Mutism Foundation, n.d.)。而老师和SM小孩互动得到的回应常是无言且表情漠然的一副酷相，乍看之下会以为是不理你或是故意唱反调，很容易激怒师长或任何想和他沟通互动的人。通常学校成员最后会对SM患童採取一种「妥协」，即「忽视」他们的存在。既然「问而不答」，只好「视而不见」。相对的，这些小孩也会练就一套「躲避」技巧，并且将就（accommodate）学校的环境，许多SM小孩因而被埋没在少人搭理的茫茫学生群中。Kervatt(2002)认为，对SM缺乏扶持的学校，等于不公平的伤害了这些小孩。从上述可知，要治疗SM小孩，除了对其家庭进行辅导与支持外，对于学校本身也必须投入关注。
对教师及家长的建议：
--通常患童可和家人正常对话，因此家长应配合专业人员和老师，在治疗过程中扮演桥樑的角色。
--强迫小孩说话不但不能改变情况，甚至会使症状恶化。
--即使他们沉默，其实小孩仍然在学习。
--让「沟通脱离」的行为减至最少，不必强求小孩用口语回答，可用点头、手指等等方式替代。
--只要他们的反应方式小有进步，立即给予增强。
--多鼓励同学接纳选择性缄默症的小孩。
--处理SM须假以时日，必须有耐心，勿强求立竿见影。
--治疗SM须群策群力，孤军奋斗只会心力交瘁，徒劳而无功。
选择性缄默症目前还存在不少争议及疑问，诸如择性缄默症是否确实源自焦虑障碍？其病源是单一或是综合因素? 是否具家族性或遗传性？不同的气质与激发选择性不语行为有无相关？为何患者可以对特定老师(或同学)说话，但不和其他人对话？那种方法可以有效治疗？诸多问题仍有待吾人进一步研究探索。 这个太专业性了，看不大懂啊
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