颜文伟：药物要吃多久？
本帖最后由 碧水清秋 于 12-1-17 17:57 编辑发布: 2009-7-31 23:41 |作者: 阳光工程心理互助公益网 | 来源: 阳光工程心理互助公益网 |查看: 564次
患了精神疾病，必需吃药，才能缓解。病情好转后，究竟还要不要吃药？要吃多久？
如果是精神分裂症：必需长期服用维持量药物，一般是治疗量的1/3到1/4。氯氮平是75-100mg/日，奥氮平是2.5-5mg/日，利培酮是1-1.5mg/日，喹硫平是100-200mg/日，五氟利多是15mg/周（分3次服）。千万别相信有些医生说的“吃2年就可以停药”；一直要吃到国际上有新的突破发明---找到精神分裂症的有关病理基因，发明了有关的基因疗法。
如果是抑郁症：因为它是自限性疾病，有的病人即使不吃药也能“抗”过去。有人已经统计：30%轻的抑郁症会自行缓解；30%拖成慢性；另30%走上绝路。在所有抑郁症病例中，有50%这辈子只发一回，所以我们希望，如果是第一次发病的话，能够治疗得彻底一些，一般主张至少服药6月（也即超过其‘自然病程’--6月至1年）。如是第2次发作，至少服药1年。第3次发作的话，建议终身服药预防复发。至于剂量，一般主张用原来的有效治疗量。国外学者做过研究，一组用半量维持，另一组用全量，随访3年后，全量组复发的明显较少。当然，这些都是一般的看法，也有例外；我单位有一位护士长，年轻时，有过3次抑郁症发作，40岁以后就再无发病，如今已60有余。
如果是躁狂抑郁症（即双相情感障碍）：必需长期服用维持量药物。如用碳酸锂，至少每日2-3片，最好按血锂水平调节。如用丙戊酸钠，每天至少3粒（即600mg）。国外有学者统计：停药者，90%复发。换句话说，患了躁狂抑郁症，也一直要服用维持量药物，直到有新的突破发明---找到躁狂抑郁症的有关病理基因，发明了有关的基因疗法。
阳光工程心理互助公益网 本帖最后由 碧水清秋 于 12-1-17 19:12 编辑
有关抑郁症治疗的一些问题
全网发布：2012-01-11 14:28 发表者：颜文伟 (访问人次：6233)
1、抑郁症有没有幻觉或妄想？
回答：
（1）抑郁症一般没有幻觉。除非是在极为严重、即将自杀的时候，才可能有很简短的幻听，例如“你去死，死，死！”。如果出现长篇大论的幻听，或者是内容与抑郁情绪根本无关的幻听，那就肯定是精神分裂症，不是抑郁症。
（2）抑郁症可以有妄想，但只是‘自责自罪’，都是责怪自己不好；也可能有‘虚无妄想’，认为自己的躯体已经消失，内脏已经腐烂空虚。但是，患者都把这些怪为‘自己有罪’，是自己不好，不会责怪别人。如果有责怪别人的被害妄想，肯定是精神分裂症。具有上述妄想或幻觉的抑郁症，都是极为严重的病例，极为少见。我从医60年，只见过2例。
（3）如今有的医生正在跟着洋人乱“爬”，乱诊断什么“伴精神病性症状的抑郁症”，实际上都是典型的精神分裂症病例。甚至有一位病人在北京某院先后住院2次，均因幻听妄想诊断为精神分裂症，用利培酮治疗后，症状消失，证明当初的诊断十分正确。随后出现了药源性抑郁。接着门诊的某教授，竟然将前面2次住院病史“割掉”，把诊断改为“抑郁症”！让患者全部停掉抗精神病药，改用抗抑郁药，结果，精神分裂症病情严重复发！如今，乱扩大“情感性精神障碍”的范围、把精神分裂症误诊为抑郁症或躁狂抑郁症的例子，实在太多，结果是害了病家，走了弯路，误了得到正确治疗的时机。
2、抗抑郁药那么多，究竟应该怎么选择？怎样应用？
回答：
与抑郁症有关的神经递质有两类：5羟色胺（5HT）和去甲肾上腺素（NE）。5HT与情绪抑郁或焦虑、及强迫有关；NE与情绪抑郁或焦虑、及自我控制能力（注意集中能力）有关。抑郁症是否也有两类？症状表现有什么不同？迄今仍然没有搞清楚。既能够增加5HT、又能够增加NE的抗抑郁药，是否效果更好？迄今也没有得到事实证明。
所以，在临床上，一般都先用选择性5羟色胺回收抑制剂（SSRI），例如氟西汀等。它们的药理作用是抑制神经细胞回收突触间隙里的5HT，从而增加其浓度，让它们继续从事信息传递的工作，于是信息的传递通畅了，情绪就好转了。
有的药物是选择性去甲肾上腺素回收抑制剂（SNRI），例如托莫西汀（择思达）和瑞波西汀，其药理作用是抑制神经细胞回收突触间隙里的NE，从而增加其浓度。实践证明它们治疗抑郁症的效果、没有SSRI好。所以这类药物已被转型为用以治疗多动症和人格障碍，增加患者的自我控制能力了。
至于既顾5HT和NE两方面的度洛西汀和文拉法辛，看来也不见得比SSRI效果更好。
SSRI有6种，药理作用实际上完全相同，所不同的只是它们的副作用；其治疗剂量当然也不一样。
（1）最老牌的是氟西汀。每片20毫克。80%病例的治疗剂量是每天20毫克，20%病例需要每天40毫克或更多。它的半衰期长达1周以上。所以每天只需吃一次。因为少数病例在晚上吃药后会影响睡眠，所以一般都放在上午服用。
（2）帕罗西汀是第一个仿品，每片也是20毫克。剂量和疗效，均与氟西汀相似。少数病例在服药后有些嗜睡，于是药厂就此宣传，帕罗西汀可以治疗焦虑。其实焦虑与抑郁，是抑郁症症状的不可分割的两部分，在增加了5HT后，都会好转。氟西汀和帕罗西汀，在消除焦虑症状方面，并没有什么明显区别。此外，这两种药都会影响某些药物的代谢，从而增加它们的血浓度，因此在与其它药物合用时必须加以注意。
（3）舍曲林是又一产品，它的特点是较少影响其它药物的代谢。但是它每片只有50毫克，实际上只相当于氟西汀或帕罗西汀的半片。所以，80%病例的舍曲林治疗剂量是每天100毫克，20%病例需要每天200毫克或更多。
（4）西酞普兰是另一产品。也比较不会影响其它药物的代谢。每片20毫克，与氟西汀20毫克基本上相当，或稍差一些。
（5）艾司西酞普兰，是西酞普兰的妹妹，每片10毫克，与西酞普兰20毫克实际上没有什么差别，药价就贵多了。以上5种，半衰期都在1天以上，所以每天只需服药1次。
（6）氟伏沙明，是第6种，每片50毫克，半衰期只有6到8小时，所以必须每天服药2到3次。它的副反应是6种SSRI中，最多的；它影响其它药物代谢的作用也是最大的。氟伏沙明治疗抑郁症的剂量为每天2到3片。
一般说，用SSRI治疗抑郁症，疗效不是立刻出现的，至少1到3周，才会显现。见效后，应该以该剂量继续服用至少半年。
如果疗效不够理想，可以并用选择性去甲肾上腺素回收抑制剂托莫西汀或瑞波西汀。也可加用马普替林这种选择性比较偏向于NE的抗抑郁药。它的治疗剂量为150毫克。由于它的代谢会被氟西汀、帕罗西汀、或氟伏沙明所抑制，因此在合用时只能用其半量，小心发生意外。如果马普替林与舍曲林或西酞普兰合用的话，就没有这个问题。此外，马普替林，与阿米替林等三环类一样，超量服用的话，就有中毒致死可能，所以必须妥善保管好药物，不能让患者自己随意服用。或可以换用或并用既顾两方面的度洛西汀和文拉法辛。
如果疗效再不够理想。可以加用米氮平。米氮平的药理机制与上述药物不同。它是阻断给神经细胞反馈信息的受体，于是神经细胞就误以为神经递质不够、从而多加生产。由此看来，可以与以上抗抑郁药的作用协同互补。它有明显的嗜睡副反应，或许有利于晚上睡眠，以补SSRI之不足。但是它的副反应比较多，往往有些轻度浮肿。也有可能诱发或加重强迫表现。
3、在治疗抑郁症时。怎样具体地选用抗抑郁药？
回答：在选用抗抑郁药时，每位医生都会有自己的经验和爱好。我的经验和习惯是首先选用氟西汀。
（1）因为它是当年划时代的产品，是新一代抗抑郁药的元老。全世界已经有7千万人服用过此药。经过那么多年、那么多病例的应用，证明它是副反应极少、疗效十分可靠的抗抑郁药。除了少数患者在刚开始服药时，可能有些胃部不舒服之外，几乎什么副反应都没有。有的患者看到说明书上写了那么多副反应，感到疑惑。实际上，在国外，时行诉讼，如果一旦发现服药后出现了说明书上没有写的副反应，就要诉讼，要求赔款；所以药厂就把千万例中、极为偶尔见过的个别例子，也写在上面。所以实际上没有什么问题。
（2）特别是它的半衰期很长，即使漏服1天，也没有影响。况且，从性价比来看，氟西汀是最实惠的；因为治疗抑郁症，至少服药半年以上，所以药价也是一个必须考虑的重要因素。至于有人提出它‘见效较慢’的看法；其实只是药厂之间进行竞争宣传而编出来的‘故事’而已，并没有可靠依据。实际上，凡是见效慢的病例，随便换用哪种药物，都见效慢；凡是见效快的病例，随便应用哪种药物，见效都快。
（3）当然，氟西汀并不能够解决所有抑郁症病例，在患者同时有睡眠不佳的时候，我往往让他在晚上加服马普替林50毫克；既可有助于睡眠，又补充了NE，或许更有助于抑郁的康复。也可以并用米氮平。首次试用每晚15毫克。如果没有明显副反应，才加到30毫克。一般比较难治的抑郁症，在合用40毫克氟西汀及30毫克米氮平后，往往都能够很快见效。
4、怎么维持应用抗抑郁药？
回答：我在文章里早已写过：首次发病的抑郁症，至少服药半年；第二次发病的话，至少服药1年；第三次发病，就应该考虑终身服药预防复发。药量最好是原来的治疗量。如果是合用几种药物才得缓解的话，可以在病情完全缓解一二月后，先减少（乃至停用）米氮平等并用的药物，保留氟西汀，直到半或1年。如果是第三次发病，又较难考虑终身服药的话，可以在家里常备氟西汀；在一旦发生比较严重的应激时（例如严重意外，或亲人病故等），就可以及早预先服药，以防疾病复发。
----------------------------------- 谈谈我对精神病学当前一些问题的看法：一、有关情感性精神障碍的问题
全网发布：2011-06-23 21:22 发表者：颜文伟 (访问人次：9318)
我想在这里谈谈我对精神病学当前一些问题的看法。
今天先谈谈第一个，有关情感性精神障碍的问题：
一、有那么多‘双相’情感障碍吗？
最近，有位资深的精神科老院长告诉我，有一位年轻的教授在全国会议上说：“情感性精神障碍在住院病人诊断中的比例应该至少占到40%，否则这家精神病院的业务就不够水平”。他实在不敢苟同，问我有什么看法。他就此提到了夏老在世时的一件事情，所以，我就从这件事情说起。
记得那还是夏老在世的时候，当时他是浙江省的精神卫生顾问。有一家精神病院的院长来找他，说是他们医院的某主任听了我院某医生留学英国回来做的访英报告说“英国精神病院的住院病人、80%的诊断是情感性精神障碍”。于是，他发誓要赶超英国；在他负责的病区里，情感性精神障碍的诊断已经达到90%。其他病区也在跟进。全院的情感性精神障碍诊断已经达到70%。院长心里没有底，到上海来请夏老把关。夏老很谦虚，说谈不上把关，找几位教授一起去看看，学习学习。于是，他带了徐韬园和我三人前去，花了三天。第一天让每个病房各拿出5个病例，在上、下午，一个个地详细检查讨论。第二天拿出一些历年来有争议的病例，由争议双方先阐述各自的看法，然后大家进行讨论，最后由夏老总结。第三天召开全院住院医生座谈会。病例讨论的方法是：先由病房医生报告病史，第一例由徐韜园教授提问检查，然后由我先发言，再是徐教授发言，最后由夏老总结；第二例由我提问检查，然后由徐教授先发言，再是我发言，最后由夏老总结。结果，所有病例讨论，我们三人的结论几乎完完全全一致。在第三天的座谈会上，住院医生们说：“我们那位主任，从前是：随便哪个病例都诊断为精神分裂症。听了某医生的报告后，就全都诊断为情感性精神障碍。现在是这样情况：凡是兴奋的、或发脾气、冲动的，都说是躁狂症（双相）；凡是不开心的、消极的，都是抑郁症；中间状态的，就诊断精神分裂症。我们大家认为：诊断什么，是主任的事，我们不管。反正随便他做什么诊断，我们都‘扫机关枪’：氯氮平（注：当时还没有利培酮或奥氮平）或氯丙嗪、碳酸锂、阿米替林，全都用上；睡觉不好，加氯硝西泮；当然还有苯海索。反正都会好一点，出院以后怎么用药，我们就不管了。” 最后，夏老做了结论：“你们医院扩大了情感性精神障碍的诊断。某医生在他的访英报告里所说的是英国的情况，他们那里的精神分裂症病人都住在专门收住精神分裂症的医院里了，所以住在那些开放式病房里的病人，当然绝大多数是情感性精神障碍了。按我们国内目前情况，在住院病例中，情感性的比例大概是10%左右。大家应该加强基本功学习，应该重视诊断：什么诊断用什么药，没有万能的处方。那种‘扫机关枪’的用药方法，是对病人不负责的行为，不可继续。”后来，那位主任就此退休了，这股歪风邪气被纠正了。夏老的话，我始终没有忘掉，成了我的座右铭：“什么诊断用什么药，没有万能的处方”！
令人惊讶的是，历史竟然又会重复！如今，有不少医生一听到‘不开心’，就诊断抑郁症，如果伴有幻听，就说是“有精神病性症状”的抑郁症；一听到‘兴奋、冲动’，就诊断躁狂症，如果伴有幻听，就说是“有精神病性症状”的躁狂抑郁症。他们用的是‘万能药’：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、或阿立哌唑。还说是FDA批准的。有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就加用碳酸锂或‘德巴金’，说是情感调整剂，可以调整情感。活像夏老当年去的那家医院住院医生说的‘扫机关枪’！
二、那么，到底怎么样的病人才是躁狂抑郁症（双相）？
1）实际上，随便哪一本精神病学教科书都有典型的描述。首先，要说明的是，当初不知是哪一位前辈翻译‘mania’时，错用了‘躁狂’两字，以致今日使人误解成了‘发疯’‘吵闹’‘冲动打人’。其实，‘躁狂’期的症状表现主要是情绪高涨，应该是‘高兴愉快’，甚至可能达到‘欣喜若狂’的程度。这种高兴愉快的情绪，应该是能够感染他人的，使检查者也会感到欢乐；不像精神分裂症的兴奋，让别人觉得莫名其妙、或使人感到愚蠢幼稚。躁狂患者在情绪高涨的同时，思维奔逸，言语增多。他们往往感到‘思想在和舌头赛跑’，‘来不及讲（pressure of speech）’。由于被动注意亢进，会出现‘随境转移’的现象，也就是‘看到什么，话题就转到什么’。有时会有‘音连’、‘意连’的现象，也就是：或者由于语词谐音而联想到其他事物，或者由于语词之间的意义有关系，就跳跃到另一话题。但是，这些与精神分裂症的联想散漫、思维破裂的本质和表现都不一样。患者的思维和言语内容，与高涨的情绪完全相符。他们的动作可以较多，但都有目的性，不是没有目的意义的乱动、或刻板反复动作。因为被动注意亢进，做事情可能有始无终，还没有做完一件事情，又开始去做另一件。患者这些症状表现的程度，可以从轻度的‘轻躁狂’到极度的‘躁狂’。但是，不论哪个程度，患者都很‘识相’，不会盲目冲动，不会乱打乱闹；他们不会让自己吃亏。他们往往会躲在幕后、从事策划唆使，而不会冲在前面，更不会无故殴打家人。他们往往会夸大，往往会吹牛，虽然可以看出破绽，但还比较合情合理，不会让人明显地感到愚蠢荒谬。他们常常今天吹了牛，明天就忘了。但也可能达到坚信不疑的‘妄想’程度，那就可以称为夸大妄想。很少、很少、极为个别的，可能认为自己是伟大人物，所以觉得有人会加害于己，或可称之为被害妄想。说实话，我从来没有见过有这种妄想的躁狂抑郁症病人。我问过我的老师夏老，他说，“理论上可以，但我没有见过”。至于幻觉，也极少见于躁狂抑郁症患者；只有极为兴奋、极为夸大的病例，可能出现“你真伟大”这类很简短的与高涨情绪有关的幻听，但绝不会出现长篇大论的与高涨情感无关的幻听。说实话，夏老和我，都没有见过有幻听的躁狂抑郁症病人，只是书上这么说过。
2）以上这些只是一次躁狂发作的症状表现。更重要的是：躁狂抑郁症是一种周期发作性疾病。一般说，单次发作者很少见。较多的是反复多次发作；但在发作之间，疾病必然充分缓解。在以前没有抗精神病药的时代，这是很简单的，不必另加说明；患者往往在一次发作后，能够完全正常地生活几周、几月、甚至几年，才会再次发作。如今，必须加上“不应用抗精神病药维持”，否则，就难以与精神分裂症作区分。
3）除了在疾病发作的极期，躁狂抑郁症患者都有相当程度的自知力。特别是在发作之间的缓解期，自知力很完全、很充分。躁狂发作时，患者往往自己知道‘有些过分了’、‘过于兴奋了’，只是无法自制。在极度躁狂的时候，可能没有自知，但是只要兴奋程度减轻些，就会恢复一点自知，甚至会要求医生帮助。这是与精神分裂症很不相同的地方。
所以，如果是第二次、或第三次发作，符合下列三点的，那才是真正的躁狂抑郁症：（1）每次发作以情绪高涨为主要表现，没有明显的幻觉、妄想，（2）上次发作后，没有服用抗精神病药，却能维持完全正常的生活几月或几年，（3）缓解期，患者对疾病的发作具有充分自知。如果是第一次发作，因为心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸钠等）的作用要在用药2周以后才会慢慢呈现，医生往往只能先用抗精神病药控制病情。那么，就应该在病情缓解后，逐渐撤除抗精神病药；如果此时病情不见恶化，那才是真正的躁狂抑郁症。
与之相反，精神分裂症是一种持续性的疾病。在整个病程中，病情可能自行波动，但如果不给予有效的治疗，就没有缓解的可能。在应用抗精神病药治疗后，即使能够缓解，也不一定很彻底。即使缓解得很理想，除非长期服用抗精神病药维持，否则必然复发。这一点与躁狂抑郁症明显不同。
三、 什么是情感调整剂？情感调整剂（心境稳定剂）能不能调整各种情感？
当年我在主编全国第一本《临床精神药理学》时，把碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等药归在‘抗躁狂药’一类。后来，国际上认为这些药物不但能够治疗躁狂抑郁症的躁狂状态，对于躁狂抑郁症的抑郁期、也有一定效果，所以提出改名为‘情感调整剂’。记得，有一次在上海精神医学的编委会上，徐韬园教授提出改名的建议，于是我们《上海精神医学》首先采用了这个名称。这就传到了全国。谁知道，好心做了坏事。从此以后，不少医生就‘望文生义’地把这些药物用来调整各种情感：遇到吵闹的，就用丙戊酸钠，就用碳酸锂；遇到发脾气的，也用；遇到冲动打人的，也用；简直成了万能药。有的时候，实际上正好是‘时间到了’、抗精神病药的作用展示显现了，但是他们却‘贪天之功以为己功’地把功劳归在情感调整剂身上，误认为它们‘真的能够有效地调整情感’，于是屡屡应用不已。他们用的都只是每天丙戊酸钠1片或碳酸锂0.25克；这个剂量是根本不会产生疗效的。其实，他们把‘偶然巧合’误当成‘真理’了。希望这些医生知道这个名称的‘来历’，把问题搞搞清楚，千万不要再‘望文生义’地滥用药物了！ 本帖最后由 碧水清秋 于 12-1-17 19:10 编辑
颜文伟简介：精神科主任医师，教授，多次获得科技进步奖，获得国务院特殊津贴。擅长疾病精神分裂症、抑郁症、强迫症等疑难杂症诊治
颜文伟资料* 所在医院: 上海精神卫生中心 * 科室：精神科 * 医院所在地区: 上海徐汇区 * 职称: 主任医师 本帖最后由 碧水清秋 于 12-1-17 19:18 编辑
颜文伟大夫个人网站http://wenweiyan.haodf.com/看他的文章，有很多 {QQ63} 好文 顶 多谢分享！ 辛苦了，最近好吗? 碧水清秋 发表于 12-1-17 18:31
有关抑郁症治疗的一些问题
全网发布：2012-01-11 14:28 发表者：颜文伟 (访问人次：6233)
1、抑郁症有 ...
SNRI 治疗抑郁症的效果没有SSRI好。
至于既顾5HT和NE两方面的度洛西汀和文拉法辛， 也不见得比SSRI效果更好。 好文章 学习了 感谢，这个是好帖子! 一看就知道比较牛，我搞技术的，在我的行业也有这种情况所以要信 好帖，受用了
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