再说说药物治疗 -----颜文伟
再说说药物治疗发表时间：2010-09-07 发表者：颜文伟 (访问人次：4896)
随便吃什么药物，从肝肾等机体组织看来，它们都是‘异物’，都需要把它们破坏（代谢）掉、排泄出体外。也就是这个道理，决定了每人所需药物剂量大小的主要因素。肝肾功能越好，被代谢排泄得越多，只剩一点点药能够起到作用，所以药物剂量就需要大些。其次才是体重高低：个儿大，所需的药量可能大一些；但是比前者的影响小得多。药物剂量与年龄大小，没有直接关系。上海市精神卫生中心精神科颜文伟
如果是水溶性的药物，很快被吸收进入血液，达到脑部，发挥作用。如果是油溶性的药物，过程就比较复杂，吸收比较慢些。一次服药后，血浓度达到高峰，所需要的时间就是‘达峰时间’，随即逐步下降。药物的‘半衰期’，一般指药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间。例如，一个药物的半衰期（一般用t1/2表示）为6小时，那么过了6小时后，药物血浓度为最高值的一半；再过6小时又减去一半；再过6小时又减去一半，血中浓度仅为最高浓度的1/8。随着服药次数增加，问题就没有那么简单了：先是血浓度逐步增高到最高值，然后稳定下来，就是‘稳定血浓度’。按理说，稳定血浓度的高低、与药物的疗效有一定关系；但也没有那么简单。血浓度并不代表脑组织里的药物浓度；而脑组织里的药物浓度又无法进行测定。
有些药物的血浓度比较容易测定，例如碳酸锂，经验告诉我们，1.0左右就是治疗躁狂抑郁症所需血浓度。其他药物都没有成功的研究结果。有的药物被预先设计为已经代谢过的‘代谢产物’，那么就不需要经过肝脏代谢了，‘芮达’就是已经经过代谢了的利培酮；与利培酮、实际上就是一回事。有的药物，例如五氟利多，在胃肠里慢慢吸收，排泄又很慢，所以半衰期长达7天，具有长效效用。如果是肌注药物，就直接进入血液，达峰就很快，起效就快。如果注射的是‘微粒’，必须由机体慢慢地加以分解、吸收，就有长效效用，例如‘恒德’，适用于拒药病例，其疗效与利培酮没有什么差别。
从药物的角度看问题，药物有很多作用：有治疗疾病的作用；也有与治疗疾病没有关系的作用。前者称为‘治疗作用’，后者称为‘副作用’。药物作用于机体，机体就产生反应。对治疗作用所产生的反应，称为‘治疗效应’；对副作用所产生的反应，称为‘副反应’。在用药后，不论是治疗作用或副作用，都立刻发挥；但是机体对药物的反应，不是立刻产生的。一般说，副反应发生得比较快；但是治疗效应发生得比较晚，要有一定时间，一般至少2周以上。至于机体病理的修复，就更慢了，与症状的消失并不同步。目前还没有方法可以进行测量确定机体的病理是否已经修复。所以我主张药量应该‘宁左不右’‘宁大不小’。有的病人在症状消失后、病情好转后，副反应却比刚用药时明显，什么道理，还很难说。
到底需要多少剂量才能够产生治疗效应？每种药物都有它必需的‘治疗剂量’。一般说，剂量越大，效应越好；但并不是简单的一条斜线，而是S形的‘剂量效应’曲线。以奥氮平为例：每天5毫克、没有什么用处；10毫克、只有极少数病人可以见效；20毫克，往往可以解决问题；加到30毫克、疗效就大大增加，几成直线；再加到40毫克，疗效就增加不了多少了；如再增加剂量，就没有多大效果。有的药物，例如氯氮平、氟哌啶醇、或利培酮，副反应比较大，只能慢慢地加到治疗所需剂量，以求逐步适应。奥氮平的副反应比较小（偶有静坐不能，临时吃心得安2粒，就可以解决），所以其优点便是‘一步到位’，可以一下子就用20毫克。否则，如果采用慢慢加量的方法，在此前所用的药物和所花时间，就完全白费了。
目前的抗精神病药，都是半衰期比较长的，所以从治疗的角度看，每天一次服药，就可以了，不必分次服药；但是从副反应角度看，分次服药与一次服药，就可能不一样。例如，晚上一次服奥氮平，晚上睡得好，白天不嗜睡；否则白天就没有精神。但是晚上一次服药，半夜出现‘静坐不能’（心神不定）副反应的可能就比较大了。至于五氟利多，因为吸收比较慢，达峰时间往往在第二天，半衰期又很长，所以，随便什么时候服药、都可以。即使有副反应，也不会立刻出现。至于疗效，往往在至少一周以后才会显现。
治疗精神疾病的药物，都不需要‘忌口’。中医所谓的‘发’的食物，实际上是指会招致过敏的东西，例如对海鲜过敏。食物与精神疾病根本没有关系。至于空腹服药还是不空腹，也没有关系。
1、治疗精神分裂症的抗精神病药：
从美国国立精神卫生研究所（NIMH）的研究结果看来，比标准药（氟哌啶醇12毫克*或氯丙嗪600毫克）更好的药，只有奥氮平、氯氮平、和氨磺必利。利培酮与标准药差不多，不见得更好。【* 这是指国外产品；国内的氟哌啶醇、往往需要20毫克。】每种药物必须用足治疗剂量，才能奏效。如果合并应用两或三种药物，也必须每种各自用足剂量。像‘炒杂锦’那样地：这种药用半量，那种药用一半，是不会产生好结果的。达到治疗剂量之后，一定要巩固一段时间，越长越好。因为不是治疗疾病的根本病因，所以必须终身服用维持药量，以期预防复发。
2、治疗抑郁症的抗抑郁药：
看来，还是作用于5羟色胺的SSRI，效果最好。氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明，药理机制完全相同，只要剂量到位，疗效一样。但是副反应却不相同。一般说治疗剂量是氟西汀1粒、相当于帕罗西汀1粒、舍曲林2粒、西酞普兰1.5粒、氟伏沙明2-3粒。SNRI，虽说既能够增加5羟色胺（5HT），又能够增加去甲肾上腺素（NE），实际上，只有较大剂量时，才有后一作用。所以在治疗抑郁症时，SNRI都不见得比SSRI更好；在治疗多动儿童时，没有什么效用。抑郁症、有每人不同的自然病程，1到12月，一般说是6月。首次发作的抑郁症，希望服药时间能够超过自然病程：起码6月。二次复发，一般说服药1年。三次复发，建议终身服药。药物剂量不应该减半，仍用原来治疗剂量（没有维持用量之说）。如果单用SSRI未能见效，可以加用瑞波西汀或马普替林。如果仍未见效，可以每晚加用米氮平。米氮平有嗜睡副反应，以晚上服用为好。
3、治疗躁狂抑郁症的抗躁狂药（情感稳定剂）：
这些药物只能治疗躁狂抑郁症，并不是‘顾名思义’的能够‘稳定情感’的药物，不应该滥用。一般说，碳酸锂或丙戊酸钠，都必须2周以上才见疗效；剂量都必须每天3片以上，否则维持不了。一般说，如果停药，往往复发；为了保证健康，建议终身服药以防复发。只有女性患者在怀孕期可以停药，不会复发；但是产后必须立刻服药。
4、治疗强迫症的抗强迫药：
以SSRI为好。剂量必须我治疗抑郁症剂量的2倍：氟西汀2粒、相当于帕罗西汀2粒、舍曲林4粒、西酞普兰3粒、氟伏沙明6粒；有的患者需要更大剂量。氯米帕明4到6片，或可奏效，但有明显副反应。而且必须妥善保管，超量会中毒。如果单用氟西汀不能奏效，可以并用氯米帕明，但氯米帕明剂量必须减半，最多2到3片。强迫症见效时间很慢，往往以‘月’论；而且往往不会彻底。建议终身服药；往往有的患者停药复发后更难见效。
用足治疗剂量:实际是指最低有效剂量！ 谢谢皮特和听风看风，学习了。
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