双相情感障碍的临床药物治疗进展
双相情感障碍（Biplar Dsorder，BPD）是精神科常见疾病，发病率约1%～8%，终生患病率1.5%～3.0%，BPD约占精神科临床情感障碍的50%。是当今全球精神卫生工作的一个主要问题。该病功能残疾相对较高，病程复杂，易复发，治疗难度大。由于BPD极易被误诊和不恰当的治疗，严重影响患者的预后［1～3］。鉴于上述情况，作者对BPD的临床药物治疗的相关问题综述如下。1 心境稳定剂（MS）的应用
对BPD的治疗，不论为何种临床亚型，MS均居举足轻重的地位。对于躁狂或抑郁发作，具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂和抑郁相互转相（以下简称转躁），也不会导致频繁发作。目前公认的MS有锂盐、丙戊酸盐和卡马西平。另外，拉莫三嗪，托吡酯，加巴喷丁等抗抽搐药均有一定的MS作用［2］。
1.1 锂盐1949年Cade首先发现锂盐能治疗躁狂，它对急性躁狂发作和抑郁发作均有效，长期使用能预防复发。在美国于2002年制定的“专家共识治疗双相障碍指南”和我国于2003年制定的“中国双相障碍防治指南“中，均将碳酸锂列为单药治疗BPD的一线药物。沈其杰报道［3］Bowder等于1994年对114例躁狂患者进行的锂盐与安慰剂双盲对照研究显示，锂盐治疗的有效率显著优于安慰剂（49%对25%）；Mei等于1998年应用锂盐治疗402例双相I型患者并进行了5 a的前瞻性随访研究，其中43例患者从未复发，有28.6%患者在5 a内至少有1次躁狂或抑郁发作，但与服锂盐之前相比较，平均住院时间减少50%以上，还有9.5%患者至少有1次躁狂或抑郁发作，其平均住院时间未减少。刘兰芳等［4］对64例经锂盐治疗的BPD患者随访3 a，锂盐预防躁狂复发的有效率为81.1%，预防抑郁复发的有效率为54.5%。同时，大量研究已充分证明，锂盐是当今具有特殊性的预防心境障碍自杀的唯一药物［3］。
1.2 丙戊酸盐丙戊酸盐对急性躁狂发作的疗效与锂盐相似，对混合状态和快速循环疗效优于锂盐，持续使用能减少BPD的复发［1］。国内多项研究显示，丙戊酸盐抗躁狂的显效率为66.7%～92.3%，与锂盐疗效相当［3］。其中丙戊酸盐既能改善抑郁又能改善躁狂症状，是治疗混合状态的首选药物［5］。Swann等［5］比较丙戊酸盐、锂盐和安慰剂的疗效，发现丙戊酸盐对混合躁狂的疗效优于锂盐。与锂盐相比，它副作用少，在北美已成为治疗BPD的一线药物［6］。
1.3 卡马西平卡马西平对躁狂发作有效，对混合状态和快速循环的疗效优于锂盐，但是副作用大。国内多项研究显示，卡马西平抗躁狂的显效率为60.87%～80%，与锂盐疗效相当［3］，但它抗抑郁作用弱，预防复发作用也不强。
1.4 托吡酯托吡酯能缓解精神病患者的兴奋冲动行为，而其抗躁狂作用也为一些研究所证明。Vieta等［1］（2002）给33名MS治疗无效的BPD患者加用托吡酯，观察6 mo，躁狂相患者的有效率为59%，起效时间为2 w～6 w。陈振华等［7］用托吡酯治疗41例躁狂发作患者，结果显示合用组有效率为63.3%，单用组有效率为35.7%，提示托吡酯作为心境稳定的辅助治疗对患者有利。托吡酯对BPD治疗的优势在于，其对于传统治疗引起的体重增加有减轻或预防的作用。
1.5 拉莫三嗪国外研究发现，拉莫三嗪不仅是一种心境稳定剂，而且具有较明显的抗抑郁作用，特别是对双相抑郁、快速循环、混合发作等均有良好疗效，而且对双相抑郁有预防复发的效果。Marangell等［8］（2004）对此进行观察，在483例双相抑郁患者中，15.4%的患者服用拉莫三嗪（258.12 mg·d-1），服用拉莫三嗪的患者与未服用患者相比较，后者快速循环多（43.1%，62.5%），转躁比率高（33.3%，49.3%）。相反，在加用拉莫三嗪后，转躁率显著减少（16.9%，29.1%）。陈超等［9］报道，将40例BPD快速循环患者随机分为实验组和对照组，每组20例，实验组选用碳酸锂联用拉莫三嗪（100 mg·d-1）治疗，对照组单用碳酸锂治疗，结果显示，实验组治疗第2 w、4 w、6 w末临床疗效总评量表（CGI）评定总有效率分别为27%、48%和76%，显著高于对照组，简明精神量表（BPRS）评分显著低于对照组。证明碳酸锂联用拉莫三嗪对快速循环有良好的疗效。目前拉莫三嗪已被32个国家批准用于治疗双相抑郁障碍［10］。一个大样本的拉莫三嗪（200 mg～400 mg·d-1）与锂盐及安慰剂对照研究显示，维持治疗18 mo后，拉莫三嗪预防抑郁复发的疗效显著优于安慰剂，而锂盐预防躁狂复发的疗效显著优于安慰剂［10］。
2 非经典抗精神病药物
经典抗精神病药物对急性躁狂发作有效，但能加重躁狂后抑郁，通常仅用于难以控制的急性躁狂发作，不用于维持治疗［1］。随着非经典抗精神病药物的开发与研究，现已经成为治疗精神分裂症的一线药物，并也用于情感障碍的研究，已有较多报道氯氮平、奥氮平、利培酮不仅有较好的抗躁狂效果，而且起效迅速［1］。并且在理论上，由于其对5?羟色胺（5?HT）系统的影响可能有抗抑郁的疗效［11］。
2.1 氯氮平对经典心境稳定剂疗效差或不能耐受的BPD，氯氮平显示出其独特的疗效。Zarale等［12］以氯氮平治疗符合DSM?Ⅳ?R双相障碍诊断标准的17例患者，随访（16.1±5.6） mo，这些患者多数服用锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、第一代抗精神病药物或电休克治疗均不成功，其中65%的患者持续服用氯氮平而没有住院治疗或情感障碍发作。氯氮平虽然对急性躁狂发作有效且起效快，但因其可能产生的骨髓造血功能的抑制作用，需经常检测血象，限制了其临床应用，通常只用于非常难治的BPD［1］患者。
2.2 奥氮平奥氮平已经被FDA批准用于BPD急性躁狂的治疗。一项研究［12］以奥氮平治疗113例DSM?Ⅳ?R双相障碍患者，可合用锂盐或氟西汀，88.3%的患者躁狂症状缓解，汉密顿抑郁量表（HAMD）评分显著改善（P＜0.01），认为无论奥氮平单独治疗，还是合并锂盐或氟西汀治疗，均能显著地改善BPD患者的躁狂和抑郁症状。Baker等［5］用奥氮平与安慰剂对照治疗急性混合性躁狂，发现奥氮平对其中的抑郁和躁狂症状均有明显的效果。Baker还发现锂盐合并奥氮平或丙戊酸盐合并奥氮平对急性混合躁狂的疗效明显优于单用锂盐或丙戊酸盐［5］。
2.3 利培酮利培酮用于BPD的治疗越来越多。Vieta等［12］报道符合DSM?Ⅳ双相障碍诊断标准的患者以利培酮合并心境稳定剂治疗，6 mo后合并治疗组HAMD、阳性症状与阴性症状量表（PANSS）和CGI评分均有显著改善。Sachs等［13］的研究纳入了156名符合DSM?Ⅳ双相Ⅰ型躁狂或混合发作诊断的住院患者。被试者随机接受锂盐或丙戊酸盐合并利培酮（1 mg～6 mg·d-1；n=52）/氟哌啶醇(2 mg～12 mg·d-1；n=53)/安慰剂（n=51）治疗，为期3 w。发现与联用安慰剂相比，联用利培酮组杨氏躁狂量表（YMRS）评分改善更显著（P=0.009）。张鸿燕等［14］报道采用随机双盲多中心对照研究方法，将173例双相Ⅰ型障碍躁狂发作患者分为利培酮组（平均剂量4.6 mg·d-1；n=85），氟哌啶醇组（平均剂量为8.0 mg·d-1；n=88），治疗4 w，利培酮组有效率为79%，氟哌啶醇组为76%，两组疗效相当，但前者EPS发生率（44%）明显低于氟哌啶醇组（58%），差异有统计学意义（P=0.028）。
2.4 奎硫平一项随机研究［11］总数542例重型抑郁发作受试者，双相Ⅰ型360例，双相Ⅱ型180例，接受奎硫平300 mg·d-1或600 mg·d-1或安慰剂治疗8 w，采用抑郁分级量表（MADRS）评定临床疗效。结果显示，与安慰剂比较，MADRS评分两种剂量奎硫平治疗均于治疗第1 w末起有极显著改善（P＜0.01）；奎硫平组有效率为85%，安慰剂组为36.1%（P＜0.01）。并且奎硫平减少自杀想法的疗效是安慰剂的2倍。
3 抗抑郁药
最近的前瞻性研究表明，对BPD患者，抑郁给患者造成的问题比躁狂更为突出，双相Ⅰ型患者一生中有明显抑郁症状的累计时间平均超过30%，而躁狂症状累计时间少于10%。此外，未经治疗的双相障碍患者自杀率为20%，且绝大部分的自杀发生于抑郁期。然而目前对于BPD抑郁相的治疗尚不尽人意。BPD中应用抗抑郁药治疗至少有3种独立的负面作用［15］：（1）诱发躁狂；（2）诱发快速循环；（3）与抗抑郁药相关的慢性激越性心境恶劣。因此，对BPD抑郁相的治疗应遵循以下原则［16］：在双相Ⅰ型抑郁发作治疗的第1步骤，应避免应用抗抑郁剂，以免诱发转躁或使发作变频，或转为快速循环发作。原心境稳定药不能预防抑郁发作时，可首先考虑用锂盐（加用或加大原用锂盐剂量）。其次是应用拉莫三嗪。拉莫三嗪为一新型抗抽搐药，同时又是一种候选的心境稳定药，对双相障碍抑郁发作有效。经第1步骤治疗无明显反应者，若心境稳定药剂量或血药浓度达到了有效范围，则可转入第2步骤，加用抗抑郁药。药物选择应以选用转躁危险最小者为原则，依次是：丁胺苯丙酮、SSRIs、SNRs、TCAs。应尽量避免使用转躁作用较为明显的TCAs。前两步骤治疗反应仍不见疗效者，于第3步骤中可考虑换用另一种抗抑郁药，可以选择另一种不同化学结构的药物，也可以选用作用机制不同的同类药物。也可以是加用抗抑郁增效剂（利培酮、奥氮平、甲状腺素、丁螺环酮、吲哚洛尔、钙通道拮抗药等）。症状完全缓解后，如仍在使用抗抑郁药，则应逐渐停用，以心境稳定药进行维持治疗。由于双相障碍的自杀企图率可高达25%～50%，而锂盐有良好的预防自杀效果，因此在维持治疗联用中锂盐是很重要的。
然而，当MS联合抗抑郁药有很好的疗效后，往往需要考虑的问题是：继续联用抗抑郁药还是停用抗抑郁药？如何权衡转躁与抑郁复发的危险性？目前主张曾发生过药物相关躁狂的患者在抑郁症状缓解后尽早停用抗抑郁药，而抑郁发作频繁者至少持续使用抗抑郁药1 mo～3 mo。总之，对于双相抑郁的治疗，锂盐和拉莫三嗪可作为急性期和维持期的一线药物；对单用MS疗效不好的患者可以联合SSRI、文拉法辛等新一代抗抑郁药，尽量不联合TCAs；但对快速循环患者应单用或者联用MS，而不要联合抗抑郁药［10］。
药物的联合治疗：在治疗BPD的临床实践中，发现相当多的BPD患者单用一种MS无法达到满意的疗效。以锂盐为例，约20%～40%的患者疗效不佳甚至完全无效。因此联合治疗已成为BPD治疗的原则之一，联合治疗包括MS与其他药物的联用，也包括两种或多种MS的联合应用。目前的研究结果提示，对于急性躁狂，非经典抗精神病药物与MS联用可明显提高疗效，而且起效更迅速。对于双相抑郁，在MS治疗的基础上，加用文拉法辛、帕罗西汀等新型抗抑郁药物可改善疗效，且不增加转相的风险。关于维持治疗中的联合用药问题，锂盐与TCAs长期联用无优越性，可诱发躁狂。而MS与新型抗抑郁药联用的长期随机对照研究仍很缺乏，还需要更多的研究来考察联合治疗的疗效及安全性［17］。
综上所述，BPD是一种反复发作、致残率高、造成沉重社会负担的疾病，我们在临床实践中，应尽力提高对BPD治疗药物特点的了解，同时按BPD的治疗程序［16］针对不同亚型，进行规范的程序化治疗，以期改善治疗效果及预后。
北京大学北京回龙观医院 卞清涛
写在课前的话情感稳定剂的临床应用与双相情感障碍疾病本身的一些特点直接相关，双相情感障碍患者中约90%多次发作，仅7%无复发，其临床症状复杂多样，50%患者存在精神病性症状，易造成漏诊和误诊，从而使病情恶化，治疗难度加大，故早期、足量、长程应用情感稳定剂非常重要。
一、概念
（一）情感稳定剂的概念
情感稳定剂也称心境稳定剂。多数认为 : 双向调节心境，兼有抗躁狂和抗抑郁效果。还有人认为，理想的情感稳定剂应具有抗躁狂、抗抑郁及预防复发的作用。情感稳定剂是治疗双相障碍的基础。对于双相抑郁发作，有治疗和预防复发的作用，不引起转相、频繁发作，不导致一些难治或复杂的状态，如混合发作、快速循环状态。对于复杂状态，有些情感稳定剂效果较好。不增加或减少自杀率。
（二）双相障碍（ BPD ）的概念
双相 I 型障碍
至少 1 次躁狂发作或混合性发作；典型的有重性抑郁发作
双相 II 型障碍
至少 1 次轻躁狂发作 ( 持续 ³ 4 天 ) ，并且至少 1 次重性抑郁发作
环性心境障碍
未达症状标准的躁狂 / 抑郁症状周期交替， 2 年以上
（三）混合性发作概念的扩展
1. 躁狂型混合状态：躁狂发作，伴有未达症状标准的抑郁症状。
2. 抑郁型混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症状，如说话迫切感、意念飘忽、冲动性或性欲亢进等，见于 46%BP-II 型患者中 (Akiskal , 2002) 。
药物诱发心境高涨应属于 BPD 。 Akiskal(1978) 发现药物诱发的 HM ，其后有自发 HM ，应属于 BPII 。 Sultzer 等 (1989) 认为，药物诱发情绪高涨均属 BPD ，患者常有 BP 家族史， HM 的病期标准可少于 4 天。 Akiskal(1977) 证实 HM 病期可为 2 天。 Wick 和 Angst (1991) 发现 HM 可短至 1 ～ 3 天。
（四）广泛的双相谱系障碍 (BPSD)
不能仅凭临床现象学将心境障碍分 下载 (10.1 KB)
2010-5-10 23:01成单、双相，特征性气质、 BP 家族史与 DD 转躁相关。 BPSD 由“纯 UPD ”与 BP I 作为谱系两端，其间有一组 D 发作分伴有程度不同的情绪高涨和 / 或伴有 BP 家族史或特征气质者统归于 BPD （纯 UPD 除外），称为 BPSD 。其中除 BPI 、 II 及环性心境障碍（狭义 BPSD ），还包括临床上无 M 或 HM 的“软双相”亚型。
软双相亚型主要包括：反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发 HM ；情绪旺盛气质基础上的抑郁发作；在环性情感气质基础上的抑郁发作；恶劣心境或双重抑郁经药物诱发 HM 。
二、种类
情感稳定剂主要包括三大类：（ 1 ）标准情感稳定剂：锂盐、双丙戊酸或丙戊酸钠、卡马西平（酰胺咪嗪）或奥卡西平；（ 2 ）候选情感稳定剂：拉莫三嗪、妥泰、加巴喷丁等。（ 3 ）其它：奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、齐哌西酮、利培酮等。还有多种药物被某些学者列为情感稳定剂，有太多争议。
提高正确诊断的设想：（ 1 ）抑郁发作下列情况考虑 BPD 可能：青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快；有双相障碍家族史；情感旺盛及环性情感气质。（ 2 ）询问过去是否有躁狂，尤其轻躁狂发作史。询问患者本人及生活密切接触者。（ 3 ）双相谱系障碍尚未正式纳入分类，但临床应重视。
（一）标准情感稳定剂
1. 锂盐
碳酸锂 (Lithium Carbonate) 是美国食品和药品管理局（ FDA ）批准的第一种治疗躁狂的心境稳定剂。控制躁狂和预防躁期和郁期复发上有奇效。治疗躁狂发作首选锂盐。总有效率约 70 ％，但起效慢，约需 2 ～ 3 周。
（ 1 ）疗效：轻躁狂 > 重躁狂，躁狂 > 混合性发作或分裂情感性障碍；对双相抑郁有一定疗效，对难治性抑郁有增效作用；快速循环发作欠佳，有效率仅 25 ％；预防躁狂和抑郁复发，治疗分裂情感性精神病；锂盐可使 BPD 维持治疗期自杀行为减少 85.7 ％，故维持治疗期应使用锂盐，尤其对自杀观念者及双相 II 型患者。
（ 2 ）不良反应
常见的不良反应有：口干、烦渴、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛、白细胞升高。神经系统症状可有：双手细震颤、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进。上述不良反应加重可能是中毒先兆。长期服用可能出现甲状腺功能低下 ( 多为临床下功能低下，女性多见 ) 、肾功损害。
（ 3 ）过量中毒：① >1.4 mmol ／ L ：早期频发的呕吐腹泻，无力，淡漠，肢体震颤由细小变得粗大，反射亢进；②严重中毒 (>2.0 mmol ／ L) ：意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害；③ >3.0 mmol ／ L ：危及生命。
（ 4 ）用法与注意事项
抗躁狂治疗一般每日 1000 ～ 2000 mg ，分 2 ～ 3 次，宜饭后服，减少对胃的刺激。应从小剂量开始，逐渐增加剂量，头 3 周达到有效血锂浓度。维持剂量一般一日 1000 ～ 1500 mg 。急性期 0.6 ～ 1.2 mmol/L ，维持期 0.4 ～ 0.8 mmol/L 。 1.4 mmol/L 视为有效浓度的上限，超过此值易出现锂中毒。老年患者以不超 1.0 mmol ／ L 为宜。治疗量接近中毒量，应监测血锂浓度，据情调节剂量。急性治疗期可在连续服用某剂量 5 天左右，形成稳态血药浓度后，检测血锂，同时调整剂量达到并保持在理想水平，维持期也应复查。
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2010-5-10 23:03
年老体弱者酌减用量，观察不良反应。 <12 岁儿童、孕妇前 3 个月禁用。对于哺乳期妇女，应停止母乳喂养，改人工哺乳。慎用情况：脑器质性疾病、严重躯体疾病和低钠血症者；体液大量丢失，如持续呕吐、腹泻、大量出汗等情况下易锂中毒。不可用低盐饮食。肾功能不全者、严重心脏疾病者禁用。
2. 丙戊酸盐 ( Valproates )
主要药物是丙戊酸钠 (Sodium valproate) 。比锂盐安全性好，无须监测血药浓度，副作用与患者耐受性好。已成为心境稳定剂中的主要用药，国内外医生接受程度均较高。 2003 年，丙戊酸钠缓释片“德巴金”进入中国市场。
（ 1 ）效能：治疗双相情感障碍的躁狂发作，特别是快速循环发作及混合性发作效果较好，可预防复发。疗效与碳酸锂相仿，对碳酸锂反应不佳或不能耐受的患者为较理想的替换药物。
（ 2 ）不良反应：发生率较低。常见的不良反应有：恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数患者可出现：嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等。偶见：过敏性皮疹、血小板减少、白细胞减少或中毒性肝损害。极少数可出现急性胰腺炎。
（ 3 ）用法与注意事项：小剂量开始，每次 0.2 g ，每日 2 ～ 3 次。渐增至每次 0.3 ～ 0 .4 g ，每日 2 ～ 3 次。高量不超过每日 1.8 g 。可参考血药浓度调整剂量。有效治疗血药浓度 50 ～ 100 ug ／ ml 。白细胞减少与严重肝脏疾病者禁用。肝、肾功能不全者应减量，治疗期间定期检查肝功能与白细胞计数。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。
①妇女：孕妇禁用。本品可泌入乳汁，哺乳期妇女使用期间应停哺乳。②儿童： <6 岁儿童禁用。 >6 岁儿童每日 20 ～ 30 mg ／ kg 体重，分 3 ～ 4 次。③老年：酌情减量。
可抑制苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺代谢，使血药浓度升高。氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用。阿司匹林能增加本品的药效和毒性作用。合用抗凝药如华法林或肝素等，及溶血栓药，增加出血危险性。合用卡马西平，由于加速肝酶诱导物代谢，使二者的血药浓度和半衰期降低。 合用氟哌啶醇及吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药，可降低丙戊酸盐的效应。
（二）候选情感稳定剂
1. 托吡酯
新型抗癫痫药，主要用于抗癫痫，在双相情感障碍领域使用经验还不多。托吡酯对双相抑郁 症状及快速循环有效，其抗躁狂效果要优于抗抑郁效果。治疗剂量： 10 0 ～ 300mg/d ，分 2-3 次。不良反应 : 食欲减退、认知损害、乏力、嗜睡。
2. 拉莫三嗪 (Lamotrihine)
是目前用于治疗双相抑郁的新药。该药单独应用或合并其它抗精神病药物，对双相抑郁或难治性双相抑郁均有效。不良反应较轻微，主要表现为头晕、恶心、头痛，并可自行缓解。安全性高，故可作为双相抑郁一线用药。可与其他心境稳定剂合用治疗双相快速循环型及双相抑郁发作。也可作为难治性抑郁的增效剂。对双相抑郁疗效可达 72 ％，但对双相躁狂疗效不好。治疗剂量 50 ～ 500 mg/d ，分次服用。卡马西平、苯妥英钠等可加速其代谢，使半衰期缩短至 14 小时；丙戊酸可抑制其代谢，使半衰期延长至 59 小时。
双相情感障碍是精神疾病治疗中最复杂者，几乎所有的精神药物均被用于双相情感障碍的治疗。因此，很难将双相情感障碍药物与精神分裂、抑郁或者癫痫用药区分开来。
（三）新型抗精神病药物
新型抗精神病药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平等。也可能具有心境稳定的作用，在双相障碍躁狂发作的急性期治疗阶段，可作为补充或辅助治疗措施。伴精神病性症状时，可临时联用本类药物。这类药物对双相障碍的预防作用尚无资料。
1. 氯氮平：控制急性躁狂较好，起效快。对急性躁狂有效率平均 67 ％。与心境稳定剂联合应用。对快速循环与混合型效果较好。治疗量 100 ～ 400 mg/d 。
2. 奥氮平：少数研究证实，奥氮平对躁狂状态、混合发作疗效显著优于安慰剂。单用奥氮平治疗 BPD 有效率 46.6 ％，高于安慰剂 24.4 ％，治疗剂 5 ～ 20 mg/d 。
3. 利培酮： 9 项临床研究资料显示利培酮并用心境稳定剂对躁狂症总体有效率达 70 ％。比氯氮平耐受性、安全性更好。治疗剂量 2 ～ 4 mg/d 。
4. 奎硫平：初步临床研究发现与锂盐合用治疗双相躁狂发作具有较好的疗效，与锂盐合用氟哌啶醇的疗效相当，且不良反应较少。治疗剂量范围 400 ～ 700 mg/d 。
三、选择原则和注意事项
（一）药物使用原则
1. 早期使用：心境稳定剂的延迟使用，会导致病情的复杂和难治，大大增加自杀风险增加。
2. 足时足量。
3. 长程治疗。
（二）注意事项
一种药物疗效不好，可换用或加用另一种。判断一种心境稳定剂无效：应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于 3 周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种。
维持治疗时间尚无定论。如过去为多次发作，可考虑在病情稳定达到既往发作 2 ～ 3 个循环的间歇期或 2 ～ 3 年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以免复发。停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后维持治疗期应更长。
双相 I 型急性躁狂或双相Ⅱ型轻躁狂发作，首选锂盐治疗。如既往锂盐疗效差，则选用或加用丙戊酸盐或卡马西平。如不能耐受锂盐治疗，则选用丙戊酸盐或卡马西平。
（三）选择原则
1. 快速循环或混合性发作：首选丙戊酸盐或卡马西平，或与候选的心境稳定剂联合。
2. 双相情感障碍：首选拉莫三嗪，必要时也可短期合用抗抑郁剂。
3. 难治性病例：联用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用候选心境稳定剂，或据情加用增效剂。
（四）增效剂的应用
对难治性双相障碍，特别是难治性快速循环发作可使用。增效剂包括：候选心境稳定剂、钙通道拮抗剂（异博定 80 ～ 120 mg/d ， 2/d 、尼莫地平 40 ～ 90 mg/d ， 2 ～ 3/d ）、甲状腺激素（ T32 5 ～ 50 ug/d 、 T48 0 ～ 200 ug/d 用 4 ～ 6 周）、 5-HT 1A 受体拮抗剂（如丁螺环酮）。
（五）合用抗抑郁剂的问题
抗抑郁剂可能诱发转躁，或增加循环频率，促发快速循环发作使治疗更困难。故双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。如抑郁很严重、且持续 >4 周，既往抑郁为主要临床相，可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。一般首选几无转躁作用的丁胺苯丙酮，其次选用 5-HT 再摄取抑制剂，尽量不选转躁作用强的 TCAs 。
（六）针对特殊人群
1. 儿童青少年患者：有证据表明，卡马西平可能有害少女内分泌， 20 岁前服卡马西平的女性可能会得多囊性卵巢综合征。故女性服卡马西平，医师应严密监控。
2. 欲怀孕或怀孕患者：需应对特殊挑战—心境稳定剂对胎儿的副作用。应评估选择的风险和利益。
理想的心境稳定剂应具有如下特点：对急性躁狂状态或混合状态治疗有效；对双相情感障碍中的抑郁发作或混合状态中的抑郁症状有效；可预防躁狂和抑郁的复发；不会恶化躁狂或抑郁症状，不会诱发症状转相或诱发快速循环发作。 好帖子，加精了。 不错，我顶上去 1.1 锂盐1949年Cade首先发现锂盐能治疗躁狂，它对急性躁狂发作和抑郁发作均有效，长期使用能预防复发。在美国于2002年制定的“专家共识治疗双相障碍指南”和我国于2003年制定的“中国双相障碍防治指南“中，均将碳酸锂列为单药治疗BPD的一线药物。沈其杰报道［3］Bowder等于1994年对114例躁狂患者进行的锂盐与安慰剂双盲对照研究显示，锂盐治疗的有效率显著优于安慰剂（49%对25%）；Mei等于1998年应用锂盐治疗402例双相I型患者并进行了5 a的前瞻性随访研究，其中43例患者从未复发，有28.6%患者在5 a内至少有1次躁狂或抑郁发作，但与服锂盐之前相比较，平均住院时间减少50%以上，还有9.5%患者至少有1次躁狂或抑郁发作，其平均住院时间未减少。刘兰芳等［4］对64例经锂盐治疗的BPD患者随访3 a，锂盐预防躁狂复发的有效率为81.1%，预防抑郁复发的有效率为54.5%。同时，大量研究已充分证明，锂盐是当今具有特殊性的预防心境障碍自杀的唯一药物［3］。
标准情感稳定剂
1. 锂盐
碳酸锂 (Lithium Carbonate) 是美国食品和药品管理局（ FDA ）批准的第一种治疗躁狂的心境稳定剂。控制躁狂和预防躁期和郁期复发上有奇效。治疗躁狂发作首选锂盐。总有效率约 70 ％，但起效慢，约需 2 ～ 3 周。
（ 1 ）疗效：轻躁狂 > 重躁狂，躁狂 > 混合性发作或分裂情感性障碍；对双相抑郁有一定疗效，对难治性抑郁有增效作用；快速循环发作欠佳，有效率仅 25 ％；预防躁狂和抑郁复发，治疗分裂情感性精神病；锂盐可使 BPD 维持治疗期自杀行为减少 85.7 ％，故维持治疗期应使用锂盐，尤其对自杀观念者及双相 II 型患者。
（ 2 ）不良反应
常见的不良反应有：口干、烦渴、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛、白细胞升高。神经系统症状可有：双手细震颤、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进。上述不良反应加重可能是中毒先兆。长期服用可能出现甲状腺功能低下 ( 多为临床下功能低下，女性多见 ) 、肾功损害。
（ 3 ）过量中毒：① >1.4 mmol ／ L ：早期频发的呕吐腹泻，无力，淡漠，肢体震颤由细小变得粗大，反射亢进；②严重中毒 (>2.0 mmol ／ L) ：意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害；③ >3.0 mmol ／ L ：危及生命。
（ 4 ）用法与注意事项
抗躁狂治疗一般每日 1000 ～ 2000 mg ，分 2 ～ 3 次，宜饭后服，减少对胃的刺激。应从小剂量开始，逐渐增加剂量，头 3 周达到有效血锂浓度。维持剂量一般一日 1000 ～ 1500 mg 。急性期 0.6 ～ 1.2 mmol/L ，维持期 0.4 ～ 0.8 mmol/L 。 1.4 mmol/L 视为有效浓度的上限，超过此值易出现锂中毒。老年患者以不超 1.0 mmol ／ L 为宜。治疗量接近中毒量，应监测血锂浓度，据情调节剂量。急性治疗期可在连续服用某剂量 5 天左右，形成稳态血药浓度后，检测血锂，同时调整剂量达到并保持在理想水平，维持期也应复查。
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还便宜，呵呵
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