抑郁症是怎么一回事？
颜文伟：抑郁症是怎么一回事？一般人总认为，抑郁症是心病，“心病要用心药治”。其实不然，就像心脏病、肝炎、感冒、肺炎一样，抑郁症是一种‘疾病’。实际情况是，这种“疾病”表现出来的不是躯体症状，而是抑郁等心理上的症状；并不是心理问题或心理打击、造成了这种“疾病”。如果一个人在心理上受到打击，例如失恋、或亲人遭殃，当然会心情抑郁；但一般在出事2周后，心情都会自行好转。 但若心情抑郁一直持续2周以上，不见减轻，就应该考虑‘原发性抑郁症’这种“疾病”的可能。抑郁症的典型表现是：情绪（心境）低落，兴致缺失（讲得通俗些，“没劲”）。其他功能（例如睡眠、食欲、性欲等）也有可能下降。[有一位患者给我来信，说得很是典型：“常有无力感; 缺乏欲望, 食欲性欲都降低。尚可入睡，但是往往在三、四点就早醒，昏昏沉沉直到早晨，一点没有晨清气爽的感觉。整日里觉得生活灰暗，对于未来没有希望, 好像可以看到头、看到了生活的最后一天，觉得活着没有什么意思。尤其是上午，心情最差，傍晚时稍有好转，但入晚上床时，又担心失眠，心情又见沉重。人家听到好笑的事情会爽朗大笑，但我怎么也笑不出来。曾经想过自杀，出现过一瞬间想自杀的念头，但想到父母家庭，从未付诸实施。对工作和娱乐都没有什么兴趣，只想在屋子里待着，什么也不做。工作常常拖到最后一刻才完成，质量严重下降。没有了自信心，缺乏荣誉感，工作做得不好也觉得没什么大不了。记忆力和表达能力都下降，经常卡壳，好像不记得要說什么，甚至有时候脑子里一片空白，好象开动不起来。缺乏耐性, 脾气变大, 经常为一点小事，在心里堵上半天。…”]对于临床医生说来，有一点很重要：心情抑郁而没有兴致缺失，那就不是抑郁症。例如，有人炒股失败，心情抑郁，而却仍有兴趣与人打牌玩耍，能去卡拉OK唱歌，那就不是抑郁症。抑郁症患者必然兴致缺失，觉得生活没有味道、没有兴趣，甚至觉得活着没有什么意思。另一点也很重要：抑郁症患者必然自责，他会责怪自己，认为问题出在自己，都怪自己不好，而不会认为自己身体不好、是由于别人的缘故。如果有一个人心情抑郁，却说是别人害得自己心情不好，那就也不是抑郁症。 为什么会得抑郁症？主要有内因，因为他有抑郁症病理基因。在全世界人口中，大约5~10%具有这种基因，容易患上抑郁症。所谓心理应激或打击，只是诱因；对于抑郁症的发病，诱因是可有可无的。如果患了抑郁症，却去费力寻找这些诱因，那是白费力气。如果诱因是失恋，就此发了抑郁症，即使让她赶快结婚，也治不好疾病。患了抑郁症，随你怎样疏导、设法‘解开心结’，也无法治好他的疾病。因为这些都只是诱因。就像用打火机点了爆竹，即使把打火机丢了，爆竹仍会在空中爆炸。所以，我们说，必须解决内因，必须用药物或其他方法解决抑郁症发病的内因，才能使疾病好转。 从某种角度上说，抑郁症是一种‘自限性疾病’，就像感冒那样，不治也会好转。国外有过研究统计，如果患了抑郁症，不予治疗，结果会是：30%（较轻的病例）会自然恢复正常，大概需时6~12月。另30%会反反复复、拖成慢性，林黛玉实际上就是慢性抑郁症，抑郁心情轻轻重重，老也开心不了（在精神病学上称为‘心境恶劣’）。另30%（较重的病例）就会走上绝路，例如张国荣、三毛，家里一大堆药，没吃，最后自杀。上面说的这个‘6~12月’，就是抑郁症的‘自然病程’。吃药等等治疗方法，能够改变症状表现，大概不到1月，就能见效，患者便不再抑郁。但是这些治疗都改变不了自然病程，换句话说，要等它自己修补好；如果停药太早，又会复燃，再次出现抑郁。所以我们主张应该服药至少6月以上。一般说，50%患者在抑郁症治愈后，这辈子就不会再发，也就是说，50%的患者，一辈子只发一回；所以我们希望患者都能够自觉服药较长时间，希望他们属于这个50%，希望他们能就此‘断根’。 前面说到，抑郁症患者都有容易罹患此病的基因。有的人，在上代亲属中就有抑郁症患者，那么这种基因就是从上代遗传得来的。有的患者并没有这些亲属，那么抑郁症病理基因是从哪里来的呢？我们要知道，就像眼睛大小、是否双眼皮等躯体特点，或者是否内向等性格特征，都被刻录在细胞核的染色体上，称为基因，可以比之为修造房屋的蓝图。父母在生育我们的时候，让受精卵的细胞，一分为二，二分为四，…，就像用复印机复印那样。有时，不明什么原因，在复印出的东西上，有某些地方出现了字迹模糊。这个模糊如果出现在无关紧要的地方，就没有什么关系；但若出现在有关情绪调节的地方，那就形成了抑郁症病理基因，称为‘基因突变’ 在人脑中有几亿个脑细胞，称为神经元，靠它们伸展出的神经末梢，与其他脑神经元构成网络。但是它们之间并不像电插头与插座那样紧密，二者之间有一个间隙（称为‘突触间隙’），必须靠上一个脑细胞的神经末梢释放出神经递质（就像邮递员）来跨越间隙传递信息给下一个脑细胞。接受信息的地方称为‘受体’（就像信箱）。神经递质有很多种，例如多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5羟色胺（5HT）、乙酰胆碱（ACh）等。前面提到的抑郁症病理基因，就决定了5羟色胺这种神经递质产量的多少，但即使较少，还不会立刻发病。然而，在某种诱因的‘扳机’ 样（就像用手指扳扣手枪的扳机）作用下，已经释放出的5羟色胺神经递质又重新被回收进去。打个比方，脑细胞的神经末梢就像一个邮局，原先邮递员就比较少，如今又打开了邮局后门，让邮递员都溜了回去，于是真正参加传递工作的就大大减少。信息传递成了问题，情绪就迅速下降，表现出了抑郁症的种种症状。从这里就可以看出，失恋等心理诱因只起了‘扳机’样作用，即使想办法解决这些心理诱因，也解决不了抑郁症问题。 必须从根本上解决5羟色胺这种神经递质产量太少的问题，或设法关闭打开了的‘邮局后门’，才能治好抑郁症。前者就是修补或改造抑郁症病理基因，目前还没有达到这个科学水平；我们只能从后一个门路进行治疗。 抗抑郁药的药理作用就是：抑制5羟色胺回收。以前用的抗抑郁药，如阿米替林、米帕明（丙咪嗪）、氯米帕明（氯丙咪嗪），除了抑制5羟色胺回收这个作用外，还有其他作用，所以有口干、心跳、便秘等很多副作用，甚至产生对心脏的毒性作用；所以应用已日见少。 如今最常用的是‘选择性5羟色胺回收抑制剂’（SSRI），比较专一地只有抑制5羟色胺回收的作用，所以很少副作用。在SSRI中，最早应用的是氟西汀，它是近年精神病学界出现的一个划时代的药物，迄今至少已有七八千万患者服用过氟西汀，可以说是久经考验了。刚上市时，有人加以诋毁，说它会促使自杀。其实，所有抗抑郁药都偶尔会出现这种情况：药物最早发生的作用是使患者的药物抑制了神经递质的回收得到解放，脑筋开得动了，但是情绪的好转，往往要稍晚些，要落后一周。原先抑郁症患者往往是脑子一片空白，连怎么自杀都想不出，如今比较容易开动脑筋，便容易想出自杀的方法。所以，在服用任何抗抑郁药（不仅是氟西汀）的最初2周，家属都必须寸步不离，谨防万一出现这种可能。2周后，抑郁情绪会逐步好转，就没有这种情况了。由于氟西汀疗效优良，别的药厂就陆续开发出了一个个具有类似作用的药物，形成了一个大类，称为SSRI类（以前我在上课时，常称之为‘五朵金花’，实际上现在已不止5种）；例如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明。它们的药理作用几乎完全相同，只要剂量到位，疗效应该相同。它们的适应症也完全一样，都能治疗抑郁症、焦虑症、恐惧症和强迫症。由于各家药厂市场开发的需要，他们会编造出种种说法，宣传自己产品的所谓‘特长’，能专治什么什么，我在此奉劝医生和病家不要误信为真。有的药厂曾向美国的FDA申报治疗某某疾病、获得批准；其实，其它SSRI实际上也有这种效用，只是药厂没有申报而已。然而，由于它们的化学结构不一样，所以副作用就不一定完全相同，在这一点上，医生和病家应该注意。 就以氟西汀为例，治疗剂量并非人人相同。就像饭量一样，各人不同。一般人每餐一碗饭，但有的人就不够，每餐一碗吃一年也不觉得饱，一旦吃上2碗饭，就觉得吃饱了。这没法预测，因为脸上没写着‘一碗’‘ 2碗’。 氟西汀的治疗剂量也是如此，80%患者只需每日20mg一粒，而20%却必需每日2粒，甚至更多。我们一般主张先用每日一粒的剂量，一周后尚未见动静，便可及早加至每日2粒。举个例说，上海某医院老院长的夫人患病，由该院神经科诊断为抑郁症，每日服氟西汀20mg一粒，连服2月，未见好转；老院长指名请我会诊，经过检查，诊断没有问题。患者询问是否应该更换药品；我告诉她，换来换去，都是哥哥弟弟，没有什么重大区别，关键是剂量，可以把氟西汀加至每日2粒。仅一周余，病情就明显好转。另有两个抑郁症病例，曾由某名教授诊治，用遍了市上所有各种抗抑郁药，两年花了2万元，未见丝毫好转，就来找我诊治。我问患者，用过多少剂量；他们说，每种药每天只用1粒。我告诉他们，问题就在这里，还是回到最老牌的氟西汀，每天用2粒，即40mg。2周后复诊，都已破涕为笑，后悔白花了2万元。顺便提一下：上面提到的那些药，如今都已有国产。很多病家往往询问，“进口的与国产的，疗效有没有差别，副作用是不是两样？”其实，所有国产仿制药品，都经过药鉴部门化验审核，进口的与国产的药品成分完全相同，又都经过临床双盲对照试验（所谓双盲，就是说，服药的患者不知道所服的是进口还是国产，评价疗效的医生也不知道），证明二者的疗效和副反应相当，没有明显区别。 一般说，服用氟西汀，几乎没有什么副反应（正确地说，从药物的角度讲，药物有它的治疗作用，也有它非治疗需要的副作用；从患者的角度讲，药物可以产生治疗效应，也可能产生非治疗需要的副反应）。极少数患者在服药的头几天，可能有些胃部不舒服，几天后就适应了。如在晚上服药的话，少数患者会影响入睡，所以我们主张在早上或上午服用。服用氟西汀，不会增加体重。由于氟西汀会抑制体内某种酶的功能，因此会影响少数其他药物的代谢，如果同时服用的话，这些药物的药量或可适当减少。有的药厂宣传帕罗西汀的镇静作用比氟西汀好，有助于睡眠，可以治疗焦虑。他们的宣传说，100例服用氟西汀的，有20例睡眠较差，而100例帕罗西汀只有10例。其实他们玩弄的是数学统计游戏，我们要看另一面，就以他们公布的试验来看，睡眠好的，氟西汀有80%，与帕罗西汀的90%，没有实质上的差别。实际上，所有SSRI，对于焦虑都有相同的治疗效用；它们都缺少有助于解决抑郁症患者失眠的功能。我们医生应该向患者说明，“失眠并不会导致或加重抑郁症，而是抑郁症会导致失眠”，所以，一旦抑郁症好转，失眠会自行解决。为了入睡，可以暂时服用安眠药。但是安眠药很容易上瘾，不宜天天服用，特别是氯硝西泮（氯硝安定）。有的医生应用曲唑酮帮助入睡，每晚50mg、或更少。曲唑酮是一种较老的抗抑郁药，有口干、便秘等副反应，如果用较大剂量来治疗抑郁症，那就不太合适，不如SSRI；但应用它嗜睡的副作用来帮助患者入睡，还是可取的，而且它不会成瘾。另外有一种药可以选用。那就是米氮平。它是一种与SSRI药理作用不同的抗抑郁药。前面提到过，脑神经元的神经末梢会释放出5HT神经递质，而这些5HT会反馈通知脑神经元，告诉他们，‘产量已经足够’。如果一旦这个反馈通路被阻断，脑神经元得不到反馈信息，那就会继续大量生产和释放5HT神经递质。米氮平就靠这种药理作用来治疗抑郁症，可以说，与SSRI是异曲同工。服用米氮平，可能有一种副反应，嗜睡，那就正好有助于抑郁症患者的失眠。但是，总的说来，米氮平的副反应比SSRI多一些，应用时应该注意。 在神经递质中，除了5HT外，NE与抑郁症也有关系，所以有些药厂开发了既能抑制5HT回收，也能抑制NE回收，从而增加二者在突触间隙中浓度的药物，称为SNRI，例如文拉法辛、度洛西汀。既然影响了两种神经递质，副反应也可能就会多一些。按说，这些药物主要影响的是脑组织，增加的是脑神经元突触间隙里的5HT和NE，但也免不了影响身体其他部分，5HT增多，有可能会增加胃肠蠕动，NE增多，就有可能增加心跳或血压。最近，上市了西酞普兰的小妹妹，艾司西酞普兰。年纪大的人可能记得，解放初，我国引进前苏联的工艺，制造出一种治疗腹泻的抗菌素，叫合霉素。其中含有两种成分，一种是左旋的，有药理效用，另一种是右旋的，没有药理效用；但是工艺方法不佳，分不开，所以叫合霉素。后来，我国开发了新工艺，把左右分开，制成了左旋的一种，称为氯霉素。其实，艾司西酞普兰就是左旋的西酞普兰，所以每粒10mg；西酞普兰是左右混合的，所以每粒20mg。 以下这个表，罗列了SSRI的有效治疗剂量和副反应多少，它只是我个人的临床印象，仅供参考。了解了这一些，不论医生、病家，心里都有底了。 SSRI（选择性5羟色胺受体抑制剂） 治疗抑郁症 治疗强迫症 80% 20% 80% 20% 氟西汀 #1 #2 #2 #3-4 帕罗西汀 #1 #2 #2 #3-4 舍曲林 #2 #4 #4 #6… 西酞普兰 #1.5 #3 #3 #4… 氟伏沙明 #3 #5.. #6 #7…
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