抗抑郁药的合理使用
抑郁症的高患病率(年患病率在2. 7% ～10. 3% ,终身患病率在7. 8% ～17. 1%[ 1 ] ) 、严重的社会功能损害(世界
卫生组织估计到2020年抑郁症会成为第二大致残性的疾
病)及由此造成的沉重疾病负担已成为重大的公共卫生问
题,对抑郁症的早期识别、早期治疗是其防治的重点。由于
抑郁症患者因伴发的躯体症状而首诊于综合性医院,综合
医院医生使用抗抑郁药的机会也逐渐增多。因此,抗抑郁
药的合理使用不仅仅是专科医生需要考虑的问题,也是综
合医院医生需要考虑的问题。本文就综合医院医生如何合
理使用抗抑郁药物进行讨论。
1 当前使用的抗抑郁药
抑郁症的病因和发病机制至今尚未完全阐明,按抑郁症
的神经单胺理论,中枢神经系统单胺类神经递质传递功能下
降是抑郁症的主要病理改变。抗抑郁药物的研发和治疗已
经历了几十年,早期发现了三环类抗抑郁药物如丙咪嗪, 20
世纪90年代又研发了一些新一代抗抑郁药物如选择性5 -
羟色胺再摄取抑制剂( SSR Is)。目前抗抑郁药物种类很多,
临床医生在治疗抑郁症时可选择的余地较大。因此在临床
的实际应用中,有必要遵循一定的原则来选择抗抑郁药物合
理地使用。抗抑郁药的作用机理是通过提高中枢多巴胺
(DA) 、5 - 羟色胺(5 - HT)、去甲肾上腺素(NE)神经递质的
浓度而发挥作用的。根据各种抗抑郁药物不同的作用机制,
目前上市的抗抑郁药物主要品种见表1。
表1 目前上市的抗抑郁药物主要品种
类型代表药物主要机制主要不良反应常用剂量(mg/d)
三环类( TCAs) 阿米替林/多塞平/
丙咪嗪
SR I, NR I, Ach -
M, Hist,α1
口干、便秘、尿潴留、视物模糊、低血
压、心脏毒性、过度镇静
起始剂量25 mg/d, 加
量至100～200 mg/d
选择性5 - HT再摄取
抑制剂( SSR Is)
氟西汀/帕罗西汀/
舍曲林/西酞普兰/
氟伏沙明
SR I 焦虑、失眠、头痛、恶心呕吐、性功能
障碍、低钠血症
通常20 mg/d (氟西
汀) ; 可加量至60 mg/d
单胺氧化酶抑制剂
(MAO Is)
吗氯贝胺MAO I 焦虑、失眠、恶心、肌阵挛、老年人可
有高血压危象
150～600 mg,每日餐后
分两次服用
5 - HT和NE再摄取抑
制剂( SNR Is)
文拉法辛/度洛西汀NR I, SR I 高血压(文拉法辛) 、失眠、恶心、口
干、过度镇静、出汗、焦虑、头痛、性功
能障碍
文拉法辛:起始剂量75
mg/d; 可最高加量至
225 mg/d
NE和DA 再摄取抑制
剂(NDR I)
安非他酮NR I, DR I 焦虑、失眠、头痛、恶心呕吐、性功能
障碍、癫痫发作(0. 4% )
150 mg,每日分两次服
用
5 - HT拮抗与再摄取抑
制剂( SAR Is)
曲唑酮SR I, 5 - HT2 , α1 ,
NR I
过度镇静、肝毒性、头晕、低血压、感
觉异常、阴茎异常勃起
100～300 mg,每日分两
次服用
NE和特异性5 - HT受
体拮抗剂(NASSA)
米氮平α2 , 5 - HT3 , 5 -
HT2A , 5 - HT2C ,
Hist
体重增加、过度镇静、头晕、头痛、性
功能障碍少见
15～45 mg/d,晚上服用
NE再摄取抑制剂(NR I) 瑞波西汀NR I 失眠、头晕、出汗、口干、便秘、排尿延
迟、心悸
4～6 mg,每日分两次服
用
2 选择抗抑郁药取决的因素
如何选择和使用抗抑郁药对抑郁症整个的治疗方案至
关重要,目前已经上市的抗抑郁药物很多,且都以抑郁症为
适应证,但哪种抗抑郁药对实际临床工作中遇到的特定病
人更适合? 对综合医院医生来说是一个比较困难的选择。
因此,临床医生在进行抗抑郁药物的选择时需要考虑多个
方面的因素[ 2 ] ,主要包括抑郁障碍的亚型、疾病具体的表
现、严重程度、治疗状况和家族史等。这些因素的综合判断
对抗抑郁药物的选择很有意义,因为这些因素会影响到药
物治疗的效果和不良反应。
3 抑郁障碍发作期的抗抑郁药治疗
对于临床医生而言,在选择抗抑郁药物种类、加量、减
量、换药、停药、合并用药等一系列的过程中有许多值得注
意的地方。通常,由于治疗环境的不同(住院病人还是门诊
病人,专科还是普通医院) 、抑郁发作的症状以及类型不同、
过去的用药情况及药物因素对当前抗抑郁药物的选择有决
定性作用。对于综合性医院非专业医生,推荐使用高耐受
性和药物相互作用不明显的抗抑郁药物,一般首选SSR Is
类抗抑郁药物,或者其他新的不良反应少、容易接受的抗抑
郁药物。应用的剂量,推荐从最低有效剂量开始,以确保较
好的耐受性。如果没有不良反应,或者不良反应轻,可逐渐
加量至常规的剂量(见表1) ,直至症状缓解。
抗抑郁药物治疗早期对抑郁症状的评价很重要,因为
患者早期对药物的反应及症状的改善是判断预后和确立之
后的治疗方案的主要依据。一般认为在治疗后的前两周,
如果缺乏疗效(改善< 20% )则高度提示在接下来几周的
治疗中疗效会欠佳。对于一种抗抑郁药物无效的患者,通
常的选择是换用其他作用机制的药物替代;而部分有效的
患者则可以选择加大剂量或使用增效剂;仍然部分有效的
话,可以选择联合用药。对于非首次用药的患者,例如先前
使用过氟西汀或不可逆的MAO Is,需要2 wk的清洗期(如
果是氟西汀换到不可逆的MAO Is则清洗期要延长到5
wk) ,否则,容易发生5 - HT综合征。需要注意的是:在换
药过程中,不能将抗抑郁药物突然停用,因为这样做可能会
引起停药综合征。虽然不同的药物发生率不同,但研究报
道的各类抗抑郁药物的平均停药综合征发生率在20%左
右。不同类型的抗抑郁药物,特别是MAO Is、文拉法辛和
SSR Is(帕罗西丁明显,而氟西汀、艾司西酞普兰少见)均有
可能发生停药综合征[ 3 ]。
4 抗抑郁药物的不良反应
抗抑郁药物的不良反应是选择抗抑郁药必须考虑的一
个重要因素。新一代的抗抑郁药物具有神经递质的高选择
性的特点,使得它们的安全性和耐受性比传统的三环类抗
抑郁药物大为提高,成为临床的一线用药。尽管如此,对各
种抗抑郁药物的不良反应的了解和注意仍显得十分重要。
例如SNR Is类抗抑郁药物可以引起震颤、烦躁不安和睡眠
障碍; SSR Is类抗抑郁药物可以出现恶心、头痛、激越、性功
能障碍等不良反应。不良反应的产生与药物作用的受体和
神经递质密切相关, TCAs抗抑郁药物由于作用受体较多,
引起的不良反应也较多,其中抗胆碱能和抗组织胺类的不
良反应受到特别的关注,特别是在过量服用时潜在的心血
管毒性作用限制了它的使用。表2列出了不同受体和神经
递质与不良反应的对应关系,以供临床医生选用时参考。
5 抗抑郁药的转换和联合使用
当单一用药(即使已经加大到最大剂量)治疗无效时,
通常需要换药[ 4 ]。最近的抑郁证序贯治疗研究发现: 约
25%的患者在西酞普兰治疗无效后,更换舍曲林、布普品
( bup rop ion)或文拉法辛有效。如果治疗是部分有效,中断
之前的抗抑郁药物治疗是不明智的,这样反而增加了症状
恶化的风险。这时可以考虑合并另一种抗抑郁药或增效
剂,这种策略对部分患者来说更为有效。联合治疗的获益
与风险同时存在,通常选择另一种作用机制不同或有双重
作用机制的抗抑郁药物联用。而用于增效的增效剂其本身
不一定对抗抑郁治疗有特别的作用,但可以提高患者对抗
抑郁药的反应性,例如锂盐、甲状腺素、吲哚洛尔、丁螺环酮
等。
在联合用药之前,必须考虑药物之间的相互作用。新
型的抗抑郁药物(如: SSR Is) 在联合用药时比TCAs 和
MAO Is发生药物相互作用影响要小。一般不赞同MAO Is
类药物与TCAS、SSR Is类或文拉法辛联合应用。所有的新
型的抗抑郁药物在与SSR Is类(包括锂盐)一起合用时,均
有可能引起5 - HT综合征。另外,其他药物的存在对抗抑
郁药物的浓度也会产生影响,特别对那些共用同一种肝内
代谢途径的药物来说更是如此。常见的药物相互作用主要
涉及对肝脏代谢的抑制,源于细胞色素酶(CYP酶)所催化
的共同代谢过程,不同药物如果经由相同的酶代谢则会影
响到药物的代谢率,例如卡马西平、地高辛、三唑仑及阿普
唑仑等在与奈法唑酮合用时,血浆浓度会升到非常危险的
程度,而氟西汀和帕罗西汀是CYP 2D6 的抑制剂,可以导
致抗心律失常药、β - 受体阻滞剂及阿片类药物的浓度升
高,因此在联合用药时监测血药浓度是非常有必要的。抗
抑郁药物与其他不同种类药物对CYP450酶亚型的影响见
表3[ 5 ]。
6 结语
目前判断一种抗抑郁药物是否有效需要2～8 wk的时
间。研究发现大部分抗抑郁药物的疗效在50% ～65%之
间,通常在4～8 wk内使抑郁症状减轻至少50%。一些基
础研究试图预测哪种抗抑郁药物对患者有更好的疗效,比
如分析脑脊液中5 - HT代谢产物5 - 羟吲哚醋酸( 5 -
H IAAA)和尿液的3 - 甲氧- 4 羟苯乙二醇(MHPG) 、患者
脑电图[ 6, 7 ]、以及5 - HT相关基因[ 8 ]等客观指标,但目前尚
未发现敏感而特异的预测指标。因此,在临床实践中仔细
的病史采集、诊断、合理应用抗抑郁药物,仍然最为重要。 谢谢！！！ 好对医生来说是需要掌握得 很多患者随意调药,药量和时间都掌握不好
吃一两天认为无效,品种更换非常频繁,都是非常不好的啊
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