非典型抑郁
在美国DSM．1V的心境障碍中，有一个学术术语称为非典型抑郁(atypical depression，AD)，在CCMD．3中，则没有这样的概念或分类。但是什么是非典型抑郁以及如何定义非典型抑郁、临床表现如何依然存在着争议，它属于单相还是双相抑郁同样存在着质疑，然而我们在临床上也经常见到这样的病例，在临床处理上也存在着一定的困难。我们就这些问题对最新文献进行复习，以期探讨这个充满争议的临床实际问题。一、概念的产生以及演变过程
在早期，人们在临床上可以观察到这样一些抑郁病人，他们不象典型的抑郁症有入睡困难，而是睡眠增加或过度睡眠；不象典型的抑郁症那样食欲下降，而是食欲大增，甚至体重也增加；不象抑郁症那样疲劳、乏力，而是全身沉重，如灌铅样感觉。这种病人对外界的评价比较敏感，因此也造成一种人际关系紧张的不良氛围。对这些病人投用三环抗抑郁药物收效甚微，而对单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)具有较好效果。考虑到这种抑郁的特殊性，人们命名这种抑郁是一种非典型抑郁。
其实非典型抑郁的情感体验也与常见的抑郁有所不同。一般情况下，这样的患者多具有反应性情绪、惊恐样发作的焦虑。除上述症状外，还可见有空洞的抑郁性体验、情绪扩大化、过度忧郁等。于是，Columbia大学的Klein等(1976)在归纳上述AD的临床现象后，又增加了“歇斯底里样焦虑(hysterical dysphoria)”这一概念 。它是指具有表现欲望，总希望受到周围注意、赞赏的人在反复感受到被拒绝体验时所爆发的反应性抑郁情绪。以后又通过该大学的协作研究制订出了AD的诊断标准：即基本症状为①反应性情绪 ，而相关症状有②过度睡眠、过度饮食、灌铅样麻痹以及长期遭受拒绝而产生的人际关系敏感。规定只要具备① 和②中之两项者即可诊断为AD。这些标准后来成为DSM．Ⅳ对AD的诊断标准。
Klein等(1976)的AD概念问世后，由于操作上的不确定性，Quitkin等(1993)又制订了非典型抑郁半定式晤谈诊断量表(atypical depression diag．nostic scale，ADDS)并进一步的作如下定义性描述u J：①反应性情绪，是指因某种应激事件诱发的欣快或抑郁性体验。此情绪如果完全没有抑郁体验时，可评为100分，处于完全抑郁状态时则评为0分。情绪反应剧烈，若通过某种方法能使其迅速缓解5％以上时，即可判断为反应性情绪。②相关症状，包括a．过度睡眠(每周有超过3天10小时以上睡眠时间)；b．灌铅样麻痹(1天中有1小时以上感到全身沉重，每周3天以上出现)；e．包括食欲(毫无理由地想吃东西，争抢食物)、食量(在抑郁状态时有争抢食物或过度饮食现象)和体重(增加lO英磅以上)的增加；d．对拒绝敏感性，即是因受到他人拒绝而产生的病理性敏感状态。表现为仇视他人，或故意放弃重要责任，或回避人际交往等13常生活障碍。如人际关系敏感、人际关系质量、人际机能障碍、回避人际交往及其它拒绝性回避5项，只要有1项上述问题出现即可视为阳性。
到目前为止，至少不下7个关于非典型抑郁的诊断标准和概念 ，说明这的确是一个“非典型”事物。Benazzi(2005)的研究发现，在对254例抑郁症和348例双相抑郁门诊病人进行DSM．Ⅳ的结构式会谈评价后发现 ，在这些病人中，非典型抑郁占43％，这些病人进行数理因子分析，发现2个因子，因子1包括过度睡眠、过度饮食、体重增加和灌铅样麻痹，因子2包括人际关系敏感、反应性情绪和灌铅样麻痹，多元回归分析还发现，因子1以及双相家族史与AD关系密切，而因子2不是那么密切，这些发现说明，AD的定义应该建立在状态依赖性特征上(过度睡眠、过度饮食、体重增加和可能的灌铅样麻痹)以及某些特质特征上。
DSM．IV的非典型抑郁的诊断采用了Columbia大学关于基本症状和相关症状的观点，只要两种症状中各有其中之一就可以诊断非典型抑郁。对于非典型性抑郁，最近一项对孪生子的效度研究中，这种综合病症被再次证实。病人应符合以下四个症状中的二个：①当情绪低落时，食欲大增，体重也增加5公斤以上；②当情绪不低时，睡眠过度，每天睡l0个小时或更多，或每天比没有抑郁时多睡2个小时以上；③ 四肢沉重无力；④在人际交往中长期存在的对被拒绝过于敏感，且不局限于抑郁发作期间，并导致严重的社会或职业功能的损害。
二、非典型抑郁的相关特点
Novick等(2005)对分布在41个基层医疗单位的1500例抑郁患者进行研究，应用医师用抑郁30项症状调查表(30．item Inventory of DepressiveSymptomatology．Clinician Rating，IDS．C30)进行研究，按照DSM．Ⅳ的定义，发现超过18％的病人符合非典型抑郁的诊断，这些病人大多数是女性、发病年龄比较早、症状相对严重、伴焦虑症状明显 。Benazzi(2005)的研究发现，在对254例抑郁症和348例双相抑郁门诊病人进行DSM．1V的结构式会谈评价后发现，女性、发病早、双相Ⅱ型、双相家族史以及共病轴I的人格障碍多为主要特征 。
的确，非典型抑郁病人可能有更为明显的人格特征或伴随有人格障碍。为了明确具有哪些人格特征的个体更易发生不典型抑郁，加拿大的研究人员近期进行了这方面的研究。应用DSM．1V的评定标准将160名非精神病性的门诊抑郁症患者分为抑郁症状不典型(共26人)和典型者(共134人)。为了消除症状性抑郁发作对研究结果的可能影响，患者均接受了为期l4周的最小剂量抗抑郁治疗。应用“五种因素模型” (FFM)对患者的人格特征进筮 鲞筮垒塑行评估。结果发现，非典型抑郁患者在神经质、冲动、激惹一敌对方面的得分显著高于对照组，而在“深思熟虑” 方面的得分则明显较低 。McGinn(2005)等对有共病轴I与不共病轴I的抑郁病人进行非典型抑郁的评价，结果发现分别是100％和33％，同样再比较共病轴Ⅱ与不共病轴Ⅱ的抑郁病人进行比较，非典型抑郁的出现率分别是90％和35％ ，当同时共病轴I、轴Ⅱ与不同时共病轴I、轴Ⅱ的抑郁比较时，非典型抑郁分别是65％和8．14％，这提示非典型抑郁病人更可能具有人格问题或人格障碍 。
已有大量研究证实，在抑郁症的临床表现中往往共患有各种形式的焦虑障碍、人格障碍、神经性贪食等，特别是在AD中，这种共患现象更为突出。如果仔细分析，AD的空洞性抑郁体验、情绪扩大化 广泛性焦虑及易过度忧郁的反应性性格特征或歇斯底里样发作等其实与边缘性人格障碍的描述十分相似。Parsons等(1989)曾认为，边缘性人格障碍可根据药物反应性分为三类，即精神分裂症样型、情绪不稳定型和AD型，并特别指出当边缘性人格障碍与AD共患时，MAOIs较为有效。还有研究发现，苯乙肼有效的边缘性人格障碍随焦虑抑郁症状缓解后，人格障碍量表评定也显示了有意义改善。这些病人还经常与社交恐怖、回避型人格障碍共患存在。
三、非典型抑郁属于双相还是单相?
非典型抑郁症的临床表现主要是反向植物神经症状；包括焦虑一恐怖、晨轻夜重、人睡困难、嗜睡，白天也昏昏欲睡，贪食导致体重增加。和忧郁症不同，非典型抑郁症患者对可能的积极事件表现乐观，但常因一点点麻烦而气馁，陷人抑郁。非典型抑郁症和双相Ⅱ型障碍相当部分存在重叠，加之其生物学症状更为明显，因此人们常常考虑它更可能是属于双相障碍或与双相障碍关系密切。
有研究对348例双相Ⅱ型和254例抑郁症患者应用DSM．1V的定式临床会谈检查、定式家族史筛查、轻躁狂检查指南进行全面评价，非典型抑郁使用DSM．Ⅳ的标准，抑郁混合状态(DMX)定义为重性抑郁发作(MDE)的基础上伴有3个或3个以上轻躁狂症状与体征。同时考察发病年龄、复发频度、家族史等变量。结果发现 j：在所有的研究对象中，非典型抑郁占43％，非典型与典型抑郁相比，前者有更多的双相Ⅱ型病人，同时还发现，非典型抑郁与几乎所有的双相有效变量有密切联系，其中家族史的关系特别突出，而且进一步的研究还发现，重性抑郁发作的非典型抑郁症状的数量与双相家族史负荷之问存在着量效关系(A dose．re．sponse relationship)，这种非典型抑郁症状的数量与双相家族史负荷之问存在着量效关系在控制了双相Ⅱ型的存在导致的影响以后依然存在，这些双相家族史特别与灌铅样感觉、过度睡眠的联系密切。这些结果支持非典型抑郁与双相有效变量之间存在着同源的精神病理学和家庭背景。从临床实践出发，非典型抑郁应该作为双相Ⅱ型的一个变量或类型。因此临床医生如果面临有非典型抑郁症状的抑郁发作病人也应该做出双相障碍的诊断。
AD与双相Ⅱ型的关系近年来颇受临床关注，已有研究认为，双相Ⅱ型的抑郁症状多反映为AD现象。Perugi等(1998)曾对86例AD进行分析，结果发现可满足双相Ⅱ型条件者为32．6％ ，如果把部份满足双相Ⅱ型条件者也包含在内的话则高达72％ 。Benazzi也认为AD中符合双相Ⅱ 型者为60．1％ ～64．2％。均提示两者问可能具有相同的病理学背景。
不典型的抑郁症状主要是指睡眠多、食欲增加、体重增加以及某些精神病性症状。这些特征在双相Ⅱ型抑郁与单相抑郁相比，差异显著(45．4％vs25．4％)，OR为2．4，因此，非典型抑郁是双相Ⅱ型抑郁的一个重要标志 J。这种非典型抑郁对于双相Ⅱ抑郁的敏感性45％，特异性为74％，其中睡眠过多的敏感性为35％ ～51％，特异性为80％ ～81％ ，阳性预测值80％Ll0]，这说明非典型抑郁症状可能与双相抑郁的联系更为密切。
正是由于它可能是双相障碍的一种特殊表现形式，而它又对MAOI有效果，因此治疗过程中注意出现混合状态、转躁或快速循环，其中还需要特别注意出现抗抑郁药物引起的慢性激惹状态，再加上这种病人的特殊人格因素，这样的病人很容易转为“慢性状态”，经过反复多次的药物更换，几乎所有的药物都用过，但疗效却不理想。Stewat(1993)曾对AD与内因性抑郁症的病程迁延率加以比较，结果分别为79％和11％，有非常显著性差异：其它报告也认为AD更具有慢性化倾向：因此在这种情况下，可以尝试联合部分心境稳定剂或许会收到一定的效果，同样联合心理治疗(认知治疗等)可能比单一药物治疗会好。 我的躯体症状很明显和顽固，也算是非典型性抑郁吗？ 非典型抑郁和双向II型类似程度大,区别在于躁更弱些,也容易转躁和慢性症状
这些疾病每个人都有不同,只能大体上分类
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