双相情感障碍的现代概念
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双相情感障碍的现代概念
http://www.cmednews.com 北大六院精神科 王祖新 日期：2004-3-27
王祖新：现任北大六院精神病学教授。20世纪80年代曾二度赴美进修，曾任药理研究室副主任，《临床精神药理学》主编和《精神病学》第4版副主编等
双相情感障碍，简称双相障碍(BPD)，是针对单相情感障碍(重性抑郁)而言。DSM－IV和ICD－10将二者并列为两种主要心境障碍。单、双相概念首先由Leonhard(1957)从遗传学角度提出，并于1980年纳入DSM－III分类体系。
顾名思义，双相兼有心境变高和变低两极性特点，是心境在正常，高涨(躁狂)，低落(抑郁)之间往返摆动。虽有单相躁狂(常归为双相之列)，但一般所谓单相一概指的是单相抑郁(重性抑郁)，是心境往返于正常和抑郁之间。
和单相抑郁一样，双相情感障碍是精神科常见病，多发病，具有高患病率（0.5％～1.5%)，高复发率(90%病人多次复发)，高致残率(WHO列为十大致残疾病)，高死亡率(25％～50%自杀未遂，11％～19%自杀身亡)和高同病率(46%酒依赖，60%药物依赖)特点。
双相障碍又以临床症状的多样性(躁狂症状，抑郁症状及精神病性症状)和病程的复杂多变性著称，极易和精神分裂症，重性抑郁混淆，造成漏诊和误诊，治疗难度也极大。其诊断、分类和防治是现代精神病学中最复杂最困惑的疾病。给病人，家庭和社会都带来沉重的负担，成为当今全球最热门和最主要的精神卫生问题，也是对精神病学严峻的挑战。今就双相障碍分类、诊断和治疗简述如下。
1 分类和诊断
早在1978年Angst按躁狂、抑郁症状严重程度分为三类：（1）Md(躁狂重，抑郁轻，即今天的BPD1); （2）Dm(抑郁重，轻躁狂，即今天的BPD11); （3）MD(躁狂、抑郁症状均重，需住院，也属于BPD1)。也有分为6种亚型的(表1)，多数只分为BPD1，BPD11，环性心境障碍和未定型4种。
按发作频率可分为快速循环型(发作≥4次/年)，超快速循环型(≥4次/月)。
表1 双相障碍的分型
分 型 特 征 DSM-IV诊断
BPD I 躁狂＋抑郁 BPD I
BPD II 轻躁狂＋抑郁 BPD II
BPD III 环性人格 环性心境障碍
BPD IV 抗抑郁药诱发躁狂或轻躁狂 物质诱发心境障碍
BPD V 抑郁＋双相家史 重性抑郁(或假性单相抑郁)
BPD VI 躁狂无抑郁发作(单相躁狂) 未加标明心境障碍
Klerman G. 1987
如果在一次发作中躁狂和抑郁症状共存，即有经典躁狂症状，又有明显焦虑、抑郁、心境恶劣，则称之为混合状态(混合性躁狂，心境恶劣性躁狂或易激惹性躁狂)。历史上有躁狂性木僵，病人呈运动性迟滞，刻板，缄默，但心境高涨。观念飘忽的抑郁，病人心境抑郁，但思维加速，有观念飘忽的描述。多出现在躁狂和抑郁转型或过度期间，往往与疾病严重程度相关。临床更常见的是病人兴奋多动，但心境是低沉而忧郁的，单独发生，自始至终均有此混合症状。值得注意的是躁狂时出现一过性心境低沉十分常见，但混合状态最常见于躁狂和抑郁症状持续存在的病例。
约10％～20%病人既符合躁狂诊断标准，又出现一个或多个精分“一级症状”(如评论性幻听，思维影响，被动体验等)，按研究用诊断标准应诊为分裂情感障碍、躁狂型。按DSM－IV被诊为躁狂，伴精神病性症状。如幻觉妄想与心境高涨一致，被诊为躁狂，伴心境协调的精神病症状。不协调的被诊为躁狂，伴与心境不协调的精神病症状。
双相障碍诊断除依据横断面精神症状外，纵向病史和家史也颇重要。BPD病人，尤其BPDII病人往往忽视其轻躁狂史。因此，不仅要详细询问病人，最好包括知情人，才有可能揭示是否有过轻躁狂，否则常误诊为重性抑郁。这种鉴别具有极大治疗和预后意义。
2 治疗
如前所述BPD含多种复杂症状，病程又变化无常，除易造成误诊外，也给治疗带来困难。
2．1 治疗原则和目标
（1）明确诊断，排除继发性障碍，及时掌握病情变化，调整治疗方案。
（2）以心境稳定剂(MS)为主，辅以抗精神病药，抗抑郁药或BDZ。没有一种药能全面有效控制/预防BPD所有症状，多数病人需联合用药。
（3） 以全面、持续症状缓解为目标，长期维持治疗是必需的。
（4）除急性控制症状和防止复发外，更应力求恢复社会功能和提高生活质量。
（5）强化心理治疗，减少心理应激因素。
（6）难治和病情严重，强烈自杀意念和行为者可优选ECT。
2．2药物治疗
（1）心境稳定剂：既往称抗躁狂药，对心境的两极有双向调节作用，既能急性治疗躁狂，也能急性治疗抑郁；具有稳定心境作用，维持治疗可预防复发；不恶化症状，不加剧发作频率。
①锂盐:是经典抗躁狂药，有很多对照研究证实，对急性躁狂，抑郁治疗和维持治疗都有效，对混合，快速循环效差，是最常用的MS之一，但毒副作用大，应注意药物监测；
②抗癫痫药：
a. 第二代抗癫痫药：卡马西平和丙戌酸盐对快速循环和混合躁狂效果优于锂。毒副作用多，有的较严重，如对肝损害，胰腺炎，粒缺，剥脱性皮炎等；
b. 第三代抗癫痫药：近年来相继问世并用于精神科临床，比较看好的有批吡酯(妥泰)，为广谱高效抗癫痫药，很多个案，开放和对照研究证实对躁狂的效果，尤其难治病例。可单用，一般和MS联用。突出优点是不引起体重增加，甚至可减轻体重。
（2）苯二氮卓类：常用劳拉西泮和氯硝西泮，吸收快，可注射，镇静作用强。可用于明显焦虑，激越，攻击，躁动，失眠病人。仅供临时短暂使用。
（3）抗精神病药：在引入锂盐之前，躁狂治疗一直用抗精神病药，最早用氯丙嗪，以后使用更多的是氟哌啶醇，一度成为抗躁狂首选药，但锥体外反应大是其缺点。
上世纪90年代一批新型抗精神病药上市，躁狂治疗又有了很大进展。众多的新药中以维思通，奥氮平研究的较多，大量研究结果证实对躁狂有效。据报道1999～2001年全球新型抗精神病药处方中，70%用于包括BPD在内的非精神分裂症病人。这些药共同特征是相对传统抗精神病药而言EPS少，耐受性好，作用广谱，疗效好。
新型抗精神病药治疗BPD有以下优点：
①比MS更快，能更有效控制急性兴奋症状；
②本身具有心境稳定作用，对躁狂和抑郁都有效，反映在治疗精分时PANSS焦虑抑郁评分减少，其抗躁狂和抗抑郁作用度认为与其D2，5-HT2拮抗药理作用有关。有人甚至提出是MS合格的候补药，至少是MS理想的补充；
③耐受性好，毒副反应小，有效剂量下EPS少；
④可改善认知功能；
⑤也可用于维持治疗，预防复发。
近年，有关维思通治疗BPD的文献日益增多，其中不乏大样本、设计严谨的双盲对照研究。研究表明：不论单用或合并MS治疗急性躁狂的疗效和氟哌啶醇相当，明显优于单用MS；耐受性比氟哌啶醇好，起效较快，多数可在一周内起效；对混合性躁狂、快速循环、难治性躁狂、分裂情感躁狂型、对伴或不伴精神病性症状的躁狂都有效，表明维思通治疗躁狂是其直接的作用，并不取决于其抗精神病作用。
维思通治疗躁狂的剂量平均为2~4mg/d，常在1周内加至有效治疗剂量，小剂量有预防作用。
虽然其它几种非典型抗精神病药也具有抗躁狂作用，但维思通无过度镇静，无抗胆碱能副作用，与MS的药物相互作用少，价位较适中。维思通合并心境稳定剂治疗双相情感障碍急性躁狂发作的适应证已在全球17个国家获得批准，2003年美国FDA批准了维思通单用或合并MS治疗急性躁狂的适应证。新型抗精神病药物在双相情感障碍中的应用无疑将给更多的患者带来新的希望。
测试：（多选题）
1．双相情感障碍通常分哪几型？
A．双相情感障碍I型；
B．双相情感障碍II型；
C．环性心境障碍；
D．未定型。
2．双相情感障碍有哪些特点？
A．高患病率；
B．高复发率；
C．高致残率；
D．高死亡率；
E．高同病率。
3．关于双相情感障碍的治疗原则下列哪些说法是错误的？
A．没有一种药能全面有效控制/预防BPD所有症状，多数病人需联合用药；
B．症状控制后即可以停药，无需长期治疗；
C．只要诊断为双相情感障碍即可优先选用ECT；
D．治疗以心境稳定剂为主，辅以抗精神病药，抗抑郁药或BDZ；
E． 除急性控制症状和防止复发外，更应力求恢复社会功能和提高生活质量。
4．新型抗精神病药治疗BPD有哪些优势？
A．比心境稳定剂起效快；
B．本身具有心境稳定作用，对躁狂和抑郁都有效；
C．耐受性好，毒副反应小；
D．可改善认知功能；
E．可用于维持治疗，预防复发。
5．多个双盲对照、开放性研究或个案报道均表明:维思通可单用或合并MS治疗BPD，下列哪些说法是错误的？
A．治疗急性躁狂的疗效和氟哌啶醇相当，明显优于单用MS；
B．耐受性比氟哌啶醇好；
C．起效较快，多数可在一周内起效；
D．对混合性躁狂，快速循环，难治性躁狂，分裂情感躁狂型；
E．维思通治疗躁狂是依赖其抗精神病作用。
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