新型抗抑郁药物治疗抑郁症的用药选择
摘要本文综述了新型抗抑郁药治疗抑郁症的用药经验及治疗进展，包括各种新型抗抑郁剂的药理、临床用药特点及效果和药物经济学等。关键词抑郁症；抗抑郁药；用药选择
抑郁症是一种慢性反复发作性疾病，它严重妨碍社会和躯体功能，具有较高的自杀率。需要长期服药治疗，因此要求治疗药物副作用较少。传统的三环类抗抑郁药目前已被新型抗抑郁药所取代，近几十年来，抗抑郁药先后经历了单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂、五羟色胺再摄取抑制剂、以及近年来发展的新型抗抑郁剂，这些药物临床选用时会涉及其临床特点、治疗方案的建立，以及药物经济学等。本文就此进行综述，供同道参考。
1新型抗抑郁药概述
1.15?羟色胺再摄取抑制剂是最近20年来研究较多的新型抗抑郁药。它们主要是通过抑制中枢5?HT的再摄取，升高突触间隙5?HT水平发挥抗抑郁作用。SSRIs因疗效确切、适应范围广、耐受性安全性好、不良反应少，目前已成为全球广为应用的抗抑郁一线药物。其代表药物主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。这类药的首要特点是对胆碱能、组胺能受体作用少或微弱，与这些受体相关的副反应较少，这些药物除抗抑郁外，他们对抑郁症伴随症状的改善也不完全一致。例如：氟西汀对强迫症状、厌食症状改善较好，而对焦虑或失眠等疗效欠佳；Judge等人［1］的多项临床实验结果表明氟西汀在改善抑郁症患者HAMD迟滞因子分方面表现突出，对厌食症状的作用也相对较好，此外，美国食品药品治理局单将氟西汀列入了治疗贪食症的药物。帕罗西汀对伴随的焦虑、失眠、躯体化症状、精神运动性迟滞以及认知障碍的改善较明显。舍曲林对5?HT再摄取抑制作用比氟西汀强5倍，对伴随焦虑或激越的患者有较好疗效，老年患者选用更有益，氟伏沙明使用过久会产生依靠性。目前认为，SSRIs与TCA疗效相等，对各类抑郁都有较好疗效。尽管美国将SSRIs作为治疗抑郁症的第一线用药，但仍有质疑SSRIs对重症或难治性抑郁症的疗效。此时SSRIs合并TCA、锂盐等增效剂治疗或ECT治疗难治性抑郁症可能会有好的疗效，但SSRIs升高TCA血浓度引起的5?HT综合征应引起注重。另外，当首次使用SSRIs治疗无效的患者更换另一种SSRIs时，第二次治疗的疗效也值得注重，临床上已有氟西汀与舍曲林治疗无效互换后疗效较好的报道。
1.2选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂万拉法新是其主要代表药物。具有5?HT和NE再摄取抑制的双重作用，抗抑郁作用的机制与TCA相似。对DA抑制作用稍微使其成为一类新型抗抑郁药，万拉法新总体的临床疗效与TCA和SSRI等药物相当。近年来国内外研究表明，其特点是起效快［2］，可能与脑内的脑白质β?肾上腺受体有关；临床对比研究显示75mg/d~225mg/d疗效至少与TCA、氟西汀等疗效相等，由于没有胆碱能、组胺能、肾上腺素能及抑制单胺氧化酶的作用，因此不引起这些受体介导的副反应。副作用有稍微的恶心、盗汗、嗜睡、头昏，该药安全性高，耐受性好，当一般剂量疗效不好时可以通过增加剂量提高疗效，对难治性抑郁症的疗效较好［3］。据文献报道，高于200mg/d的剂量对重度或难治性抑郁症可获较好的疗效，甚至比40mg/d帕罗西汀疗效更优。
1.3可逆性单胺氧化酶抑制剂其代表药物吗氯贝胺。它通过选择性抑制和可逆性抑制单胺氧化酶A，升高了突触间隙NE和5?HT浓度起作用，对其他部位如胃肠道黏膜和肝脏中MAO?A的抑制作用稍微而短暂，故奶酪增压效应明显减少，也不产生明显的肝脏毒性，同时因为缺乏胆碱能受体阻滞作用，几乎没有抗胆碱能副作用［4，5］。目前为止没有对造血功能及心血管功能有毒性作用的报告。药物相互作用中，已经证实与丁螺环酮、抗高血压药、催眠药、避孕药等可以合用，有较好的耐受性，但与西咪替丁、布洛芬联用时剂量需减少，不宜与杜冷丁、美沙芬等联用。临床应用中，认为100mg/d~600mg/d有良好的量效关系，可以通过增加药物剂量来提高疗效。文献报道对各型抑郁症均有较好疗效，其抗抑郁作用主要是激活作用，并且起效时间早于TCAS。
1.4去甲肾上腺素能和特异性5?HT受体拮抗剂米氮平是代表药物。它是一种强效的选择性突触前肾上腺受体拮抗剂，它通过NA细胞激活及增加NA释放来NA能神经传导。米氮平能通过阻断NA能神经元上的α2?肾上腺素受体而加强NA的释放［6］。随机双盲对照研究证实它与TCAS疗效相等，一项米氮平与帕罗西汀比较的6周试验［6］，表明米氮平在抗抑郁、焦虑方面能更快起效，有人认为在6周治疗中其总体疗效优于氟西汀和帕罗西汀，可能起效比SSRIs快。其二，由于米氮平对5?HT2及5?HT3受体有较强的拮抗作用，可促进睡眠和抑制焦虑和恶心反应，对M、DA受体没有阻滞作用，因此无胆碱能阻滞多巴胺的副作用。Carpenter等［7］20例DSM?Ⅳ诊断为重型抑郁、经正规抗抑郁治疗至少4周无效的患者给予米氮平治疗，结果4周时11例有效，6例无效，3例由于副作用而停药。可见米氮平对难治性抑郁症有一定疗效，米氮平没有显著的心血管副作用，也不影响肝细胞色素P450系统，这提示米氮平与其他药物合用不会有药物相互作用。
1.5新型三环类抗抑郁药代表药物噻奈普汀。是80年代上市的新型三环类抗抑郁药［8］，它与SSRIs再摄取作用相反，主要是通过增加突触前膜5?HT再摄取而发挥作用［9］。保持了三环类抗抑郁药的疗效，与氟西汀的疗效和安全性相等［3］。对单相、双相复发性及重症抑郁症均有较好疗效，且对慢性酒精中毒和戒酒后出现的抑郁也有效［8］。尤其是使用于老年患者及共存焦虑、躯体化症状者，而且具有不引起镇静的抗焦虑效果。副反应少，可见头晕、口干、胃肠不适等［8］。
1.6其他非典型抗抑郁药目前，以5?HT拮抗和回收抑制剂的奈发唑酮，有抗抑郁、抗焦虑的双重作用，在改善激越、睡眠障碍、自杀及性功能障碍方面有优势，但由于有较强的镇静作用，部分限制了该药的实用性和患者的依从性，并且有潜在的肝损害的危险。安非他酮是神经元摄取5?HT和NE弱阻断剂，有稍微抑制神经元对DA的再身躯的作用，对难以耐受抗胆碱能方面副作用以及进食和睡眠过多的患者较为适用，但可能导致激越、癫痫、幻觉等精神病症状的副作用。路优泰是圣.约翰草的提取物，对5?HT、NE、DA的再摄取有抑制作用，而且对这三种递质的作用较为均衡，疗效与TCAS、SSRIs相等，不良反应较少［10］。
2抑郁症治疗中的药物经济学
目前，全世界，抑郁症对患者家属和社会的医疗费用的负担和生活质量的影响逐步增加，其花费可与癌症、爱滋病和心脑血管病等严重疾病相比。虽然它没有其他慢性疾病那样巨大的花费，但大部分耗费是间接的，包括旷工和工作效率低下导致的生产效率丧失，另外多次复发及周期循环会导致其长期社会损害和沉重的经济负担。严重的经济困难又会导致治疗的不足，国外回顾性的研究表明，抑郁症患者应用SSRIs治疗，整个治疗费用与应用TCAS的费用相似，虽然SSRIs花费高，而TCAS的费用不低主要是来自其他医疗服务支出而不是抗抑郁治疗的费用。治疗显示，最初选择较便宜的抗抑郁剂可能会更多的支出其他医疗费用，因此，医疗费用支出总数应考虑直接和间接成本，单单集中于药费的研究明显欠妥。总之，不仅仅考虑对药物支出的研究而应该注重总的医疗成本的支出。
3抗抑郁药物的选择标准
抑郁症治疗的用药标准应考虑有效性、安全性、耐受性、现实社会能力和经济价值［11］。而目前在抗抑郁剂中SSRIs已成为抗抑郁的一线用药，对伴有焦虑的抑郁症患者选用帕罗西汀较好，对有合并其他躯体疾病以及老年抑郁症患者则西酞普兰较为适宜；万拉法新因其起效快、对严重抑郁症的疗效比SSRIs好，可以使用于重型抑郁症，但对伴有高血压的患者有潜在恶化高血压的危险；米氮平是双重NE和5?HT作用机制的抗抑郁药，对重度抑郁和焦虑、激越和睡眠障碍的患者，比作用于单一递质的药更有效；而对肥胖的抑郁症患者选用安非他酮可以抑制食欲减轻体重，但对其他患者则是缺点；吗氯贝胺对SSRIs治疗无效的抑郁症仍然有效。
[ 本帖最后由 kk660 于 09-5-7 22:25 编辑 ] 看见加红色的部分 我转过来了过几天试一试 有人试过 单胺氧化酶抑制剂 吗 在我想象中 舍曲林塞了特 米氮平单胺氧化酶抑制剂锂盐 可能对我有效不然我真是无药可救了
[ 本帖最后由 kk660 于 09-5-7 22:30 编辑 ]
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