新生的雪儿 发表于 09-4-16 09:38:56

再说强迫症和抑郁症的治疗问题

再说强迫症和抑郁症的治疗问题
发表时间:2008-12-07 发表者:颜文伟 (访问人次:3869)
  自从今年4月上海精神医学(第19卷第2期)刊出我的一篇“有关强迫症的几个问题”以后,有好几位病家拿了杂志复印件来找我咨询。我认为这几个病例很值得临床医生参考,所以介绍如下:

  有一位强迫症患者,与我在前文中曾经介绍过的那位拉大提琴的青年类似,往往思考那些不着边际的问题,不是他愿意想,而是控制不住不得不去想。医生的诊断没有问题,都说是强迫症。在杭州治疗年余,用尽了各种药物,没有见效,便认为是‘难治性’,给予并用奥氮平,多达每天20mg,却日见严重。于是,转来上海求治,上海专家如法炮制,又是一年,未见好转。这次,病家拿了复印件来找我。我是根本不相信‘奥氮平和利培酮都是万能药’说法的;经验告诉我,奥氮平和利培酮,都与氯氮平相似,会引起或加重强迫症(奎硫平和阿立哌唑也是一样)。再一看,以前所用的SSRI,都没有达到治疗强迫症的剂量,例如,舍曲林只用50mg/日,氟伏沙明50mg/日,或氟西汀20mg/ 日。我告诉病家,不论哪一种SSRI,只要剂量到位,都能治疗强迫症,现在更严重的问题是奥氮平又抵消了它们的作用,甚至很有可能反而会加重强迫症状。所以,首先必须停用奥氮平;至于SSRI,可以随便选用哪一种,但剂量一定要到位。病家已经不信任以前用过的品种,因此我只得选用艾司西酞普兰,从每日20mg开始,加至30mg/日,便见明显效果。我再三向病家说明,不是此药对强迫症有特效,只是剂量到了位,而且已经停用了奥氮平的缘故。

  另一位患者,据说是强迫症,用心理治疗和氟伏沙明50mg/日,已经2年之久,病情一点未见好转。在我询问病情时,患者告诉我,在眼前一直看到血淋淋的画面,听到可怕的恐吓声,然而心理治疗医生却要她自我克服、去斗争;却一直没有用。她是有一些强迫症状,但那是另一回事。仔细一问,患者早在另外一个医院就已服用小剂量的利培酮,后来才出现强迫症状,现在改用小剂量奥氮平。问题很清楚了,她不是强迫症,而是精神分裂症,那么典型的幻觉!她的一些强迫症状实际上是抗精神病药所引起的。以前治疗之所以没能奏效,就因为外院用来治疗精神分裂症的药、剂量不到位,我院医生用来治疗强迫症状的药也是剂量不到位。明确了诊断,就不应该再让患者“去自我克服、去斗争”了。如果再不抓紧时间进行精神分裂症的治疗,那么‘机不可失、时不再来’,很有可能再也没有办法康复了。所以,我决定加大奥氮平剂量至20mg/日,‘血淋淋’的幻觉很快消失,自知力也恢复了;同时又每天用40mg氟西汀,强迫症状也有所减轻。但是,随着较大剂量奥氮平的应用,强迫症状又见加重。于是,只得提前降低奥氮平剂量,并用对于强迫症状没有影响的五氟利多。以后争取尽早停用奥氮平,完全靠五氟利多维持,用它来预防分裂症的复发。看来,氟西汀就得应用较长时间。

  第三位患者,并不是强迫症,是一位很典型的精神分裂症。在应用奥氮平治疗后,病情很快缓解,自知力也已经恢复。奥氮平已从20mg/日降至10mg/日,但却出现了情绪低落、无端流泪、甚至对前途丧失信心,想结束自己的生命。这是典型的精神病后抑郁,应该说是药物引起的。我给她立即停用奥氮平,改用阿立哌唑维持;同时应用氟西汀40mg/ 日,抑郁很快好转。

  从这3个病例可以看出:第一,诊断是首要的。什么诊断用什么药。世上没有万能药!第二,药物剂量一定要到位,否则不可能奏效。第三,抗精神病药就是抗精神病药,它们本身就会引起(或诱发)抑郁,所以它们能不能治疗所谓难治性抑郁症?很难令人信服。反正我是不相信的。
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