怎么治疗强迫症？
怎么治疗强迫症？发表时间：2009-04-02 发表者：颜文伟 (访问人次：832)
强迫症不是心理问题，而是一种病。据美国调查，其患病率为2-3%，也就是说，每一百个人，有2到3个患有强迫症。有的人从小就有这种强迫性格：爱干净、追求完美，那就更容易患上强迫症。实际上，这些人的细胞染色体里都有强迫基因，或许是上代所遗传的，或者是基因的突变。后来，由于某种诱因激活了强迫基因，强迫症状就表现出来了。
强迫症的主要表现有两大类：强迫行为（compulsion）与强迫思维（obsession），所以强迫症的英文名称为OCD(Obsessive Compulsive Disorder)。有些患者的症状偏重于强迫思维，有的主要是强迫行为，有的二者俱有。强迫行为的表现可以说是，各种各样、五花八门；而且往往变来换去，这个阶段是反复洗手，下一时期变为反复检查煤气开关。强迫思维者所想的，也很可能奇奇怪怪、内容荒谬。不论是强迫行为，还是强迫思维，它们的共同特点是：明知道不必要去做（或去想），但却控制不住地去做（或去想）。强迫症患者都有充分的自知力，都知道自己的强迫行为或强迫思维是不正常的；但是并不是所有强迫症患者都有所谓‘反强迫意念’，少数患者（尤其是病程较久的）会认为‘这对他来说是必需的，否则很难受，所以不反抗，逆来顺受’。前面说到，强迫症的发病主要是由于强迫基因，但与环境也有一些关系。有的患者一到亲戚家，强迫症状明显好转，回到家里，又表现得十分严重；但如果在亲戚家住久了，强迫也就严重了。
在为强迫症患者进行精神检查时，必须注意与精神分裂症作鉴别。例如，有一位患者诉说自己一直在想“我是不是爸妈亲生的？”，医生一听，就认为是‘非血统妄想’，作出了精神分裂症的诊断。其实，再追问一下，他就说明白“我知道是亲生的，但就是担心、怕不是亲生”，很清楚，他是强迫症而不是精神分裂症；后来我给他换用氟西汀治疗，病情很快缓解，耽搁了2年，终于从音乐学院毕业，已在某地交响乐团工作。另一位患者，走了3步，就不敢走下一步。因为他想“下一步是第4步，我会不会死？”，有位医生就认为这是‘象征性思维’，诊断为精神分裂症。其实，他是‘担心’，而不是‘肯定’；如果是后者，那才是精神分裂症。经过氟西汀治疗，事实证明是强迫症。这些强迫思维往往很离奇、很荒谬，但是我们不能因此就诊断为精神分裂症，关键在于患者有没有自知力。例如，有位强迫症患者会想：“为什么1+1=2？”、“为什么人会说话？”、“大脑会不会出卖自己？”、“桌子为什么叫桌子？”、“有没有生物能够控制人类的行为？”等等，曾使不少有名的精神病专家误认为精神分裂症的‘孤独性思维’；鉴别关键就在于患者自己有没有认识、有没有自知力。
从神经递质与精神疾病的关系看来，强迫症与抑郁症相似，问题在于突触间隙中5羟色胺（5HT）这种神经递质太少。治疗方法也相似，用SSRI‘关住后门’，不让这些5HT溜回去，逼它们老老实实地‘送信’。信息传递正常了，强迫症也就缓解了。在这里，要强调的一点是：用以治疗强迫症的药量必须是抑郁症治疗量的两倍！这是最重要的关键。最早问世的抗强迫药是氯米帕明（氯丙咪嗪）；它原先是用以治疗抑郁症的一种三环类抗抑郁药。后来出现了SSRI，人们发现SSRI治疗强迫症的效果很不错，而且副作用更少。于是，生产氯米帕明的药厂为了自己的销路，大肆宣传氯米帕明是最好的抗强迫药。其实，它的副反应较重，疗效一般，特别是，如果超量服用，就有中毒可能。在常用的几种SSRI中，只要剂量达到要求，对强迫症的疗效，应该说是不相上下的。我常用的是最老牌的氟西汀，一般患者至少每日40mg，部分患者需要60甚至80mg。如果用舍曲林，那就至少200mg，甚至更多；每天1片、2片，根本没有用。帕罗西汀的剂量与氟西汀相似，但副反应较多些。西肽普兰的剂量应该在60mg以上，艾司西肽普兰则在30mg以上。由于氟伏沙明是SSRI中最末了进入中国市场的一个，抗抑郁药这块‘蛋糕’早已被分光了。于是，药厂就另找地盘，宣传它是最好的抗强迫药。实际上，它的半衰期很短，每天必须服用几次；它所干扰的微粒体酶较多、副反应较重。如果用它来治疗强迫症，剂量并不小，效果并不突出。所谓专治强迫症，只不过是药厂编出来的神话。
国外报道认为强迫症是较难治疗的疾病，有效率只有46-60% 。我在临床上应用较大剂量氟西汀，大概70-80%可以缓解或有所好转。有的医生想换用SSRI以外的其他抗抑郁药来治疗强迫症，恐怕是白费力气。因为强迫症与NE没有关系，与DA也没有肯定的关系。实在没有办法时，MECT是一个较好的办法，往往可以解决问题，但好转后仍要用SSRI维持。我是全国第一个用立体定向精神外科手术治疗强迫症的尝试者。第一例是在局麻下进行手术的。当导针到达扣带束，通上射频时，患者立刻说“强迫思维消失了”。我们一共做了23例，其中18例有效。遗憾的是，3月后全都复发了。后来，我与国外这方面的专家有过交流，他们也有同感，认为这还是一个没有解决的问题，但却是一个可以探索的方向。如今，有的医院正在夸大它的疗效，恐怕是不合适的，奉劝病家慎重考虑。
最近，有的药厂在宣传第二代抗精神病药（如奥氮平、利培酮、喹硫平等）都可以治疗强迫症。其实正好相反！它们都是氯氮平的‘子孙’，都有诱发或加重强迫症状的作用。我还清楚记得我院会诊讨论第一例氯氮平所致强迫症的情景。那是早在80年代，我们的老师夏镇夷教授还在。我们这些他的学生，遇到解决不了的问题时，往往会请他老人家主持会诊。那是某院长所管的病区，病人是上医一位负责干部的儿子，因为幻听殴打父母，经氯氮平治疗后缓解好转。但是随即出现了强迫症状。他自己有强迫表现，每次坐下前，一定要把椅子看上几分钟。非但如此，而且还要强迫妈妈。有一次，母亲从门外进来坐到椅子上。他就问母亲是怎么进来的，要求母亲再重新来一次；就这样，重复了7次之多！父亲见了儿子，顺手在他的肩膀上拍了一下，他就抗议，说“这是搞同性恋”。我问他，“这是同性恋吗？”他说：“我明知道不是，但我怕。”因为解决不了问题，所以全院的老主任都聚到夏老的办公室进行会诊。有的说是精神分裂症，有的说是强迫症。我认为“有幻听，还因此殴打父母，诊断精神分裂症没有问题；现在的强迫症状是氯氮平引起的，我曾见过几例，在停用氯氮平后明显好转”。但是别的主任当时还没有注意过这个问题，因此不以为然。最后，夏老的结论是：精神分裂症与强迫症共存。接下来讨论治疗问题。我提出“应该停用氯氮平”，但是院长反对，怕分裂症复燃，又要打父母。我就提出加用氟西汀。后来，主管医生（现在已是全国著名的教授）给这个病人加用氟西汀1粒，没效；加用2粒，有所好转；加用3粒，更见效果，但没有完全解决问题。最后，还是把氯氮平停了，换成三氟拉嗪，才解决了问题。
过了几年，我市某区精神卫生中心的一位主任，联合几个区，对应用氯氮平的病人进行了一次调查，发现至少15%以上都有程度不同的强迫症状。随着时间的变迁，‘氯氮平会引发强迫症’已经成为普遍认识了。如果不存在偏见的话，必然也会发现利培酮诱发强迫症的本领不亚于氯氮平。奥氮平也会引发强迫症，较稍少些而已。我把这个问题归结于它们对5HT受体的阻断。凡是具有这种药理作用的药物，都有这个可能；看来第二代抗精神病药，一个也不例外! 甚至米氮平这种抗抑郁药，因为也有这个作用，就有诱发强迫的情况。有一例抑郁症，服用米氮平，就出现强迫，一旦停用，强迫就好转，再用，强迫又出现。在药厂请国外某教授来上海介绍该药时，我曾提问，“米氮平能不能治疗强迫症？”。他很实事求地回答说，据他所知，迄今只有一项50例的研究，一个都没有见效。从另一方面看，凡是对5HT受体没有阻断作用的药物，如氟哌啶醇、五氟利多、舒必利，就没有这种诱发强迫症的情况。事实证明，凡是氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮等药引起了强迫症，如果不予停用，强迫症状就不可能好转；只有在应用氟西汀的同时停用这些药物，改用五氟利多或氟哌啶醇，才有解决问题的希望。我为什么只说是‘希望’呢？因为出现了强迫症，往往就此无法再停服氟西汀；一旦停药，强迫症状又会再现。
有些医生在遇到难治的强迫症病例时，就会想到‘万能药’（注），给他并用利培酮、奥氮平、或齐拉西酮。岂知这就闯了祸，增加了难治程度！有一例，在杭州用SSRI和奥氮平治疗强迫症，未见疗效，赶来上海。某教授如法炮制，搞了2年，仍然没有变化。我给他停用了奥氮平，立即有所好转，但毕竟花了加倍的氟西汀剂量和加倍的时间才解决问题。另有一例，在我院儿科诊治，没有明确诊断，搞不清是精神分裂症、还是强迫症（就是上述那个想那些奇怪问题的孩子）；给他用利培酮未见好转，改用齐拉西酮，家长发现一旦服用此药，强迫立即加重，加到2片，更重，停药就减轻。改由我诊治后，我就告诉家长：利培酮、齐拉西酮等药还会存留在体内很久，与氟西汀的抗强迫作用相对抗，所以氟西汀的用量就会较大，起效就较慢了。果然，花了两个多月，氟西汀吃到80mg，才见好转。因为他还有ADHD，自控能力差、注意不集中，正在并用瑞波西汀治疗。……类似病例不胜枚举。
正要完稿时，内蒙一家长打来电话，报告‘好消息’。这是一例强迫症，在某地进行过立体定向精神外科手术治疗，未见效果，医生就给用利培酮和齐拉西酮，孩子变得独来独往、无法交流，整天我行我素地进行一些反复动作。我嘱咐家长改用氟西汀，从每天40mg起，可以加到80mg。如果还不见效，可以试一试静滴氯米帕明。因为家长找不到这种注射液，只能口服。他们在服用80mg氟西汀的同时，立即口服氯米帕明100mg。经过一月治疗，开始见到了效果。
从以上这些病例可以看出，强迫症是比较难治的疾病，但是千万不要乱用药，应用较大剂量氟西汀，大多数还是可以有所好转的，不少病例已经恢复了正常生活和工作。（颜文伟）
（注：最近，国内外都有这种趋势：把第二代抗精神病药当做‘万能药’，既治精神分裂症，又治抑郁症，还治双相，更治强迫症。我认为这是不负责任的错误思潮，希望病家千万不要上当！当然，也有比较负责的学者，如Lykouras综述了第二代抗精神病药引发强迫症的报道，Maina和Shapira分别进行了双盲对照，发现加用第二代抗精神病药，对强迫症的治疗没 长见识了 ，非常谢谢 病情稳定后可以做心里治疗，我停药3个月了，心里治疗效果很好! 学习中---,
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