抑郁症一定要早治,否则.......
抑郁症早期治疗可达到痊愈的理论依据抑郁症本身有生物学和社会学的原因。我首先会介绍抑郁症疾病的病程，最早大家认为抑郁症是一个无法治疗的疾病，实际上是可以治疗的，有神经解剖学的改变，对于没有治疗的病人，神经解剖学的改变会比较明显。另外，我还会讲遗传因素和环境因素在抑郁症发病中所起的作用，这两种因素会导致大脑结构的改变。我们会考虑现在的一些资料和做的生物学研究的数据。实际上抑郁症的生物学改变或者是神经解剖的改变，经过长期有效的治疗可以改变，进行有效的治疗，短期的治疗预防长期的改变。我们知道，抑郁症是全球的公共卫生问题，是最常见的问题。
在美国，这个很知名的西方国家，据估计，成人的终身患病率有六分之一，在西方国家澳大利亚也发生有同样的结果，有同样的数据。根据WHO的统计，疾病负担在全球排在第四位。所以这是在全球范围内一个自残率比较高的疾病，影响病人正常的社会功能。自杀是抑郁症病人最惨的结局，没有经过治疗的病人自残率更高。抑郁症在美国是第十一位自杀的原因，有一大部分抑郁症病人的症状不是很严重，但是很大程度的病人都有严重的社会、家庭工作和整体功能的丧失。实际上对于抑郁症来讲很难估计它确切的疾病负担和疾病愈后，对病人来讲，不仅仅影响个人的功能，同时对家庭、对社会都是不良的影响。因此，它是一个沉重的社会国家的经济负担。
所以，实际上抑郁症的经济负担在全球都被低估了。尽管抑郁症的自杀率比较高，但自杀所导致的经济负担大概占到10％左右。
抑郁症对个人的影响就是不能工作，不能参加正常的活动，因此这些病人不能正常工作或者参加正常的活动，这是他丧失劳动力主要负担的原因。我们同时很关注最近几年对于抑郁症的一些研究，因为把抑郁症作为全身心、致残性很高的疾病，美国的研究比较了大概11000多抑郁症，包括对高血压等等一些疾病的比较，有一些疾病比如高血压、糖尿病、关节炎，它的疾病的负担相对来讲比抑郁症低一些。在这个对比研究中，用了很多评估残疾工具的方法，因为对躯体疾病和抑郁病来讲，他们在家庭和工作中所起的作用，他们对自我的评价，可能这种造成的残疾会比躯体疾病更严重。
同时，和躯体疾病来比较，抑郁症病人占住院病床的负担可能会比躯体疾病低。但是，抑郁症的病人，他们的社会职能和家庭功能，他们对自我的评价过低，这在抑郁症病人中，要比躯体疾病的人要严重的多。因此，抑郁症病人的社会功能在别的方面有一些区别。我们现在越来越意识到，抑郁症是一种复发性的疾病，发作过一次的抑郁症病人，他们非常有可能有第二次发作。很多的研究显示了病人发作过一次抑郁，在他以后的生活中非常有可能发作第二次抑郁，而且伴有社会功能的降低，而且逐渐恢变成一些慢性的、复发性的疾病。这是一个长期的随访研究的结果，三年以后有50％的病人复发，十年以后有80－90％的病人复发。因此，有过一次发作，非常有可能发生第二次。因此，对抑郁症病人的治疗也是一个长期的治疗。
现在有很多行政医学的研究证据显示，抑郁症是一个致残率很高的疾病，而且如果尽早的让他们痊愈或者让症状消失，社会功能恢复，是防止抑郁症复发的非常好的措施。过去有过一次发作的病人，他们的复发率大概有50％，所以有50％的病人发作过一次以后，就有可能发作第二次或者是第三次，如果过去有两次发作的，他们复发的风险有70％，如果复发三次以上病人，有80％－90％复发的风险。
同时有一个非常有趣的研究，这是一个在美国对于慢性病人的遗传学的研究，他研究同胞双生子，有三千多同胞双生子被纳入研究，来评估遗传因素和环境因素在抑郁症所起的作用。从这个研究结果显示，遗传因素可能在抑郁症的发病中占到三分之一的风险，大概65％的原因是由环境因素导致的。有一些易感性的病人，容易受到生活事件影响的时候发病。
在双生子中，环境因素和遗传因素所起的作用。我们看第一次发病的过程中，可能环境因素起的作用比较大，而且它对疾病的病程也会很有影响，有很高的遗传风险的病人，他可能需要很小的生活事件的诱发就有可能发病。因此，我们对第一次发病的病人进行严格的治疗，对他远期的预后有很大的帮助。这个是研究5-HT多态性转运体对抑郁症预后的影响的研究，它在抑郁症中起了很重要的作用。
同样，我们看出一些差别，一个短的等位基因是抑郁症的预感基因，短基因明显高于长基因的携带者，这个遗传学研究显示在病人中有一个遗传学的差异，遗传因素在抑郁症的发病中起着非常重要的作用。但是抑郁症并不是一个单一的疾病，实际上它相当于是一组的疾病谱。我们从这个研究组得到一个研究结果，他发表了很多有趣的文献和研究，在这个研究中提到了“点染假说”，对成千上万的同胞双生子的研究，很多的随访研究结果显示，应急性生活事件在抑郁症中起着很重要的作用。而且抑郁症发作次数对预后有很大的影响，发作的次数越多，预后就越差，也可能一开始病人是很轻的抑郁症的发作，发作过几次以后，他会出现很差的预后。发作以后，会有一些生物学和神经解剖的改变，甚至脑结构的改变。
现在有的资料显示，这种神经结构的改变，可能是可逆的，而且有神经原的损伤，这种神经解剖结构的改变增加了治疗的难度，使治疗更加的困难。因此，有效治疗抑郁症最好的办法是在早期就让病人有效地治疗，得到临床痊愈，这是非常重要的，大家一定要记住这一点。
抑郁症病人有明确的生物学的改变，我们知道，抑郁症除了有各种生活事件的影响之外，对家庭和社会的影响，自身也有很大的生物学的改变。应急通过下丘脑垂体肾上腺素走，导致抑郁症的病人出现很多的生物学的改变，比如自主神经系统的改变、神经原的改变，或者导致神经功能方面的变化。我们现在也有一些生物学的模型来模拟抑郁症的生物学改变，我们知道，应急导致大脑的很多的变化，就像一个触发器，通过一个HPA过度活化，产生肾上腺系统，可能会导致肾上腺皮质增高，最后导致糖皮质激素的增高。
现在的资料显示，糖皮质激素在我们体内存在的时间比较长，而且存在时间这么长，对身体会造成很多肌体的损害，也有人叫做糖皮质激素长时间存在造成抑郁症的各种变化。最后会导致神经原再生，神经原的生存都会发生一些变化。这就是应急以后导致的生理学的变化，我刚才讲到“点染假说”，我们知道在很多的动物研究里面，都显示应急导致大脑的CRF水平的增高，我们要给动物注射CRF，导致中枢CRF水平增高，会使动物的性活动、性行为减少，这种的研究在过去进行过很多。所以，大家认为抑郁症就是社会心理因素、环境因素、生活因素共同导致的疾病，它有生物学明显的变化。
这也就是说，应急导致糖皮质激素水平增高以后，对细胞存活和生长的影响。是神经原生存活和营养必需的营养成份，如果减少会导致HPA减少，最后神经原萎缩和死亡，所以这就是应急最后导致神经原萎缩和死亡的过程。
这确实是一个很不好的消息，我们知道高水平的糖皮质激素最后会导致神经原的萎缩和死亡。现在比较好的消息是，通过现在的治疗能够预防和逆转神经原的损伤，从动物实验也提供了很多的支持性的证据，现在的一些药物治疗可能会逆转这种细胞的损伤，改变神经原的结构。
我们看现在的各种药物的治疗，包括ECT的治疗，包括心理治疗，我们知道这些药物治疗和ECT治疗可以提高五千三和肾上腺的水平，它们会降低糖皮质激素的水平，会自发的升高PDF的水平。过去大家都认为，好象神经原的生长和存活是在出生以前的过程，似乎出生以后，神经原的再生就是不可能的事儿，对于在后天神经原的生长进行过很多的讨论和争论。
我们知道，很多的疾病发病以后，就存在着神经原的再生，现在包括对痴呆病人的研究，因此我们可以告诉病人，我们现有的抗抑郁药的治疗就可以增加神经原存活和增长，甚至包括ECT的治疗。对于ECT来讲，在澳大利亚是一个常用的治疗，但是ECT的治疗确实能够改变大脑的功能和治疗。现在有数据显示，ECT确实有促进神经原增长的功能。
我们知道，大脑存在神经原的生长，但实际上是在大脑不同的神经活动中枢，我们现在知道有几个大脑中枢跟抑郁症的发病有关，在治疗中也会出现这种神经原生长的过程，实际上我们知道，在抑郁症的时候，大脑的脑区并不是孤立地起作用，大脑中枢起相互调节的作用。
以海马为例，这是前联合和前额，包括杏仁核，在抑郁症的时候，这些脑区都存在着不同功能的异常。抗抑郁药治疗可以改善病人的愈后，同时对这种神经解剖，海马体积也有影响，海马体积是可以测量的研究，海马在很多的记忆和认知功能的活动中枢，但目前有很多的研究，虽然做了一个很重要的研究，研究海马体积迁移神经原的变化，这是比较重要的研。这个研究就显示随着抑郁症时间的延长，海马体积会逐渐的减少，尤其是对于未经治疗的抑郁症病人。我们看横轴是抑郁症治疗前的时间，在治疗以前，你拖的时间越长，可能最终造成海马体积会越来越小。
有很多资料显示，在抑郁症病人中存在神经解剖学的改变，现在关于神经解剖改变和抑郁症相关的证据越来越多，比如抑郁症海马体积缩小，我们检测抑郁症个体的时候，发现海马体积减小，而且对于慢性或者复发的抑郁症的病人，尤其是未经治疗的抑郁症病人更明显。在症状消退以后的很长时间，大脑的改变仍然存在。所以这种解剖学的改变可能在发病前，也可能是导致疾病慢性化的原因。对于抑郁症和长期存在大脑改变的相互关系，对于早期尽快治疗有很重要的意义，因为抑郁症可以导致大脑进行性和积累性的改变，这也是导致抑郁症病人容易慢性化和复发的原因，所以有一种说法说抑郁症是神经退行型的疾病。
随着抑郁症的发展，神经解剖的变成进行性的，对于预防抑郁症的慢性和复发性的病程，最好的策略是早期积极的治疗，而且是彻底的，比较完全的治疗，让症状达到痊愈。所以，早期完全和彻底的治疗，在预防抑郁症的慢性和复发性是关键的一个策略。
我们知道，抑郁症涉及几个神经递质，包括区甲肾上腺素等，我们现在的这些抗抑郁药能够改变抑郁症病人神经递质的水平。刚才也讲了，大脑的中枢是相互作用的，这些神经递质也相互调节中枢的各种功能，只有它们能相互作用的调节人体的心境、情绪、身体症状和认知功能。
最早有一些证据显示，抗抑郁药能够减少五羟色胺和区甲肾上腺素的再摄取，所以增加五羟色胺和区甲肾上腺素，最后降低糖皮质激素，导致胞内的一些第二信号系统传导的变化。通过第二信号系统的调节作用，升高BDNF的水平，这个BDNF的水平升高以后，会导致很多功能的变化，比如在生物学上神经原的营养，改善神经原的功能，甚至突出的形态功能导致细胞的存活。在动物模型中，我们实验了抗抑郁药引起神经原生长的过程，治疗五天、十天后，神经原的生长有很大的提高，这个会解释抗抑郁药的疗效。
还有另外的一个研究，我们看这个五羟色胺小鼠的研究和野生型小鼠的研究，抗抑郁药神经原的生长，包括氟西汀和丙咪嗪，在野生的小鼠研究中，我们可以看到氟西汀和丙咪嗪对细胞有生长和促进的作用。
这是抑郁症病人在治疗的过程中，有神经原再生的证据，BHA水平下降，与接受过药物治疗的抑郁症病人来比较，没有接受过抗抑郁药的病人，他血浆的BDNF的水平是很低的，海马组织BDNF水平是增高的。些药物是通过什么途径和什么部位来起作用呢？主要是通过五羟色胺系统，它们作用的靶点可能是脑内的杏仁核和海马。
这种神经生物学改变对抑郁症病人的预后是一个很不好的影响，如何对他进行治疗，对慢性疾病进行治疗，我想讲的重要的一点是，对病人早期识别、早期治疗很重要。抑郁症病人因为疾病所带来的耻辱感，他们经常会把他们的疾病保密，不愿意告诉别人，同时他们会伴有很严重的躯体疾病。因此我们对这些病人早期识别、早期治疗，一开始就选择非常有效的治疗办法，最好使病人达到完全的痊愈，减少病人的复发和慢性化。
通过我们的介绍，大家知道，很大一部分病人需要继续的治疗和维持治疗，通过这些治疗可以导致病人的生物学的改变，可以减少和逆转抑郁症生物学的改变，最后改变整体社会的功能。可能抑郁症本身的发病病程大家都很熟悉，从抑郁症的治疗过程来看，病人尽管有一些改善，我们仍然要对病人进行积极的治疗，这种治疗是预防减少病人的复发，减少病人治疗，一旦病人的临床症状改善，我们仍然要坚持治疗，减少病人抑郁症的再发作，通常来讲，这种持续治疗是4－9个月，所以对于有过一次发作的病人，整个治疗的时间要持续一年。
我们再看维持治疗，在澳大利亚，我们很多的抑郁症病人在经过巩固治疗以后，仍然要维持治疗，因为维持治疗可以减少病人的复发。在目前来讲，我们治疗全部消失或者痊愈，是我们的目标，这个治疗不仅仅症状的治疗，而且是躯体的改变，让病人有恢复，尽量达到病人的全面的恢复。越早让病人达到全面的恢复，对预防慢性化和复发越重要。但是通常有一些病人有很多的风险因素，使病人在治疗过程中不能达到痊愈，病人有复发和慢性的风险，易于发作，病人每次发作工作和人际关系都比较重。如果病人没有达到痊愈，他得病的风险很高，艾滋病等等这些疾病的发病很高，而且存在死亡的危险。
我们对临床痊愈和没有临床痊愈两组病人的比较，没有达到临床痊愈的黄色的病人，再次复发的风险要比一般的病人复发的风险要高。我们知道，抑郁症病人会出现很多的工作能力受损，只有使病人痊愈，才能使这些症状正常化。这是一个社会调整量表，是很有作用的社会功能的量表。完全缓解的病人的功能要比没有恢复功能的病人要好的多。
经过三个月治疗以后，病人达到临床痊愈的，他们在长期随访的研究中，复发的风险是达到临床痊愈病人的三倍，我们现在有很多的研究观察了文拉法辛治疗抑郁症，能够让病人达到痊愈，文拉法辛是20倍五羟色胺的作用。这是一个多中心开放研究，这些病人有不同的用药治疗史，我们看原来用过抗抑郁症药治疗的病人，黄色的是原来接受过抗抑郁药的病人，绿色是从来没有接受过抗抑郁药的病人，
因此我们看到，文拉法辛对首次发作的病人有很好的疗效。在过去接受过一种、两种以上抗抑郁药病人的疗效，我们发现，原来接受过抗抑郁药比较多的人群，他对药物的疗效、他对文拉法辛比没有接受过药物治疗的人差。这是文拉发辛和安慰剂长期疗效治疗的比较。这是12个月的比较，我们看到早期文拉法辛疗效很早就能表现出来，12周以后，很明显能够改善病人的长期预后。
因此，我们在选择药物的时候，病人首次的治疗就达到最佳的疗效。所以我们要仔细评估我们所选择的治疗方案，让病人达到一个最佳的临床痊愈。我们在治疗的时候也要很谨慎，因为有些病人可能容易复发，我们尽量早期选择一种最好能够让病人达到临床痊愈的药物，而且我们在选择药物的剂量和疗程，我们要定期和患者保持沟通，尽量达到临床痊愈，因为临床痊愈恢复是我们急性治疗的目标。病人是否吃药，这是对病人长期治疗，或者疾病转为慢性化和复发的原因。因此，治疗慢性或者复发的主要的方法就是治疗。
我们对抑郁症病人维持治疗的选择，对于这些抑郁症的目标是预防复发，对于抑郁症发作过三次以上，或者有两次以上发作，另外有心境障碍的家族史，发病比较快，甚至这些病人伴有躯体疾病，比如有糖尿病和高血压的，这些病人容易复发，这是我们维持治疗的侯选的人群。当我们给病人维持治疗的时候，我们如何选择我们的治疗，开始起效的药物和种类，有效的剂量，而且维持治疗的时间至少要一年以上。
但是，维持治疗的过程还有很多的问题也是大家值得考虑的，比如我们维持治疗要多长时间，具体的疗程根据不同的病人，比如病人的疗程和病程，根据病人个体的信息来决定维持治疗的疗程。是不是增加了长期治疗以后的复发，这是长期的问题，但是我们目前没有确切的答案，在这个过程中，长期治疗的过程中，一定要对病人宣传教育，提高病人的依从性。随着时间的延长，药物的疗效是不是有降低和丧失的？有病人会持续吃药几个月甚至几年，他们的疗效会不会有降低？这是值得我们临床解决的问题。
正确的维持剂量应该是多少？我们在维持治疗的时候，一定要监测病人的耐受性，选择病人个体化的治疗。另外是减药速度，减药速度相对要减慢，而且在维持治疗期同时增加一些心理治疗，这是在治疗期很重要的。
慢性应激可以导致大脑发生生物学的改变，导致在中枢神经系统情绪调节系统，在未经治疗的抑郁症的病人，中枢神经系统存在着胜利和神经解剖的改变，现在我们对抑郁症病人，全球都存在诊断不足和治疗不足的现象，对于未经治疗的病人，他们会出现中枢神经系统的结构的变化，增加了病人转为慢性化和结构的复发。区甲肾上腺素和五羟色胺神经营养的作用，这种持续治疗能够预防和逆转病人的脑内存在的细胞损伤，但是在治疗的过程中，要很好的保证病人有很好的依从性，早期积极治疗达到痊愈，才能治疗全球性的抑郁症。
[ 本帖最后由 green 于 07-6-26 20:39 编辑 ] 心理健康的事业是最伟大的工作.
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