双相障碍疑、难、热点探索与实践
双相障碍疑、难、热点探索与实践医师报 2013-02-28 发表评论 分享
同济大学附属同济医院精神医学科 陆峥 管晓波
双相障碍（BD）是指躁狂（或轻躁狂）与抑郁发作反复交替出现或循环发作为主要临床特征的一类心境障碍，年发病率0.5%-1%。其病因和发病机制尚未完全明确，临床表现复杂，治疗难度大，已成为众多学者的研究热点。2012 年，我国在BD 相关研究很多方面都取得了进展，包括发病机制、鉴别诊断、诊断工具、药物和非药物治疗、临床护理等。
从四大角度探索病因及发病机制
2012 年，科学家们分别从神经影像学、遗传学、神经营养因子及认知功能等角度对BD 的病因和发病机制进行了深入研究。
神经影像学 崔立谦等研究了双相Ⅰ型躁狂患者额叶白质、海马的磁共振质子波谱变化特点，发现首发双相躁狂Ⅰ型男性患者左侧额叶白质和海马的N-乙酰天门冬氨酸水平降低，提示白质纤维和海马神经元功能受到损害。由此支持BD 患者前边缘网络失调的假说，也证实了与情感相关的神经环路紊乱是BD 的病理机制。
遗传学 越来越多证据证明5- 羟色胺（5-HT） 转运体基因多态性与BD 和个人情感气质有关，但尚缺乏中国人群相关数据。2012 年一项研究对我国205例BD 患者和272 例健康人群进行对照研究，证实5-HT 转运体基因多态性与我国女性BD 的患病率有关，同时也一定程度影响着BD 患者的情感气质。尚鲁宁等采用TaqMan 荧光定量PCR 方法对BD 患者进行单核苷酸多态性分析，探讨白细胞介素-1β（IL-1β）基因多态性与BD 的相关性，发现BD 组患者与健康对照组之间IL-1β-511A/G 基因型分布差异存在显著性。结果表明，IL-1β-511A/G 基因多态性可能与BD 有关。
神经营养因子 脑源性神经营养因子（BDNF）广泛分布在脑和外周血液，且对神经元生长、分化、存活、可塑性、损伤后修复及促进突触效能有重要作用。金海淼等通过测定BD 抑郁发作治疗前后血清BDNF 水平， 探讨血清BDNF 水平与BD 抑郁发作及疗效的关系。研究发现，血清BDNF 水平低下与BD 抑郁发作密切相关，可能是BD 抑郁发作的状态指标；血清BDNF 水平升高可能为BD 抑郁发作临床疗效的参考指标之一，与国外相关研究结果相一致。此外，李则挚等研究外周血BDNF mRNA 表达和血清蛋白水平与双相障碍、双相躁狂和双相抑郁的关系，认为BD 与BDNF 水平下调可能相关，这种下降贯穿于躁狂相和抑郁相，而且BDNF 的变化不会因BD 患者心境障碍极性的变化而处于两极状态。BDNF 与BD 相关性研究已成为热点，期待将来会有更多相关研究。
认知功能 有研究显示，无论是发作期还是稳定期，BD 患者的注意力、记忆、执行功能等认知功能均存在损害。广东一项研究从横断面探讨分析稳定期BD 患者的总病程是否与各项认知功能指标存在相关性；研究发现，认知功能损害不但在急性期和稳定期患者稳定存在，且在其健康一级亲属中也有类似缺陷。此结论更支持认知功能为素质性的设想，或可作为研究遗传内表型指标。
甄别双相抑郁与单相抑郁差异
双相抑郁在临床易被误诊为单相抑郁，且双相抑郁被误诊时间更长。研究发现，20.8% 单相抑郁障碍患者实为双相抑郁。若仅对双相抑郁患者给予抗抑郁治疗，则会转为躁狂，增加了治疗的难度。正确把握双相抑郁早期临床特征，认清单相、双相抑郁症的异同点，有助于提高双相抑郁的早期识别率和临床疗效。
蔡溢等通过单相、双相抑郁临床特征及认知功能障碍的研究，验证了双相抑郁与单相抑郁是属于两种相位特征的抑郁发作。双相抑郁首发年龄小，阳性家族史较为明显，理解记忆和执行功能损害较单相抑郁更严重；而单相抑郁焦虑症状明显，经历生活事件较多。这些研究结果有助于双相抑郁的及时和正确诊断。研究者同时也指出，单相、双相抑郁患者在抑郁严重程度方面无统计学差异，提示仅从临床症状上难以区分单相、双相抑郁，这也是二者易被混淆的原因之一。
北京一项研究从脑影像学角度寻找双相抑郁与单相抑郁在脑结构方面的区别。研究者使用功能磁共振成像测量并比较单相抑郁与双相抑郁患者大脑静息状态下低频波振幅（ALFF），以探查二者是否有大脑活动区域的差异。研究发现与单相抑郁者相比，双相抑郁患者左顶上小叶和左侧后脑岛叶ALFF 明显减少，而右背前脑岛ALFF 增加。这两个脑岛分区相反的脑活动模式提示两种疾病间存在某些神经生物学区别， 在脑岛分区或能精确定位出双相抑郁与单相抑郁在脑结构上的不同。
合理选择与应用诊断工具
据2012 年一项研究显示，我国被诊断为重性抑郁（MDD）的患者中至少有1/5 实为BD 患者。误诊和漏诊导致治疗风险增加，对患者预后带来较严重影响。故寻找简单、敏感、适合我国临床的筛查手段显得尤其重要。
王佩蓉等应用心境障碍问卷对48 例抑郁障碍住院患者进行评定。以美国精神障碍诊断与统计手册第四版轴Ⅰ障碍定式检查-病人研究版（SCID-I/P） 为标准对患者进行重新诊断，发现心境障碍问卷与SCID-I/P 诊断结果有较好的一致性，尤其BD- Ⅱ型障碍。
而2012 年国内另一项大规模研究结论却相反：心境障碍问卷区分MDD 与BD 的最佳界值低于国内以往评分标准，由于敏感性较低，故研究结论认为在国内临床使用心境障碍问卷作为常规工具筛查BD 患者未必合适。该课题同时发现，用32 项轻躁狂症状清单筛查MDD 人群中的BD 患者，有良好的敏感性与特异性。不同点在于，此项研究提出，区分BD- Ⅱ与单相抑郁的最佳界值取12 分较适合（以往研究认为是13 分）。
规范药物治疗方案
在BD 治疗药物中， 非典型抗精神病药物愈来愈引起人们的关注。目前临床研究中，喹硫平是对Ⅰ型和Ⅱ型BD 治疗有效证据最为丰富的药物，也受到了最近更新的一些双相抑郁治疗指南的推荐。下面以喹硫平为例，介绍2012 年我国学者对非典型抗精神病药物治疗BD 的研究进展。
双相躁狂 吉林一项研究比较喹硫平与锂盐治疗BD急性躁狂的临床疗效及不良反应。研究发现喹硫平组的YMRS、PANSS 评分下降程度均高于碳酸锂组，且无严重的不良反应。得出结论为喹硫平治疗BD 急性躁狂安全、有效。
双相抑郁 BD 患者使用抗抑郁药治疗有转躁风险，抗抑郁药引起的转躁将加剧BD 的快速循环，形成难治化、迁延化。龙赟等通过喹硫平和氟西汀分别联用碳酸锂对双相抑郁的对照研究，评价喹硫平的8 周效果及安全性。研究证实两组在相同碳酸锂剂量的情况下疗效相当，不良反应基本相似，但喹硫平组未见转躁患者（喹硫平组32 例，转躁0 例；氟西汀组31 例，转躁4 例）。研究结果肯定了主张以非典型抗精神病药物单用或联用心境稳定剂作为BD 的长期用药的观点。
药物剂量 北京张玲等回顾175 例住院BD 患者使用喹硫平系统治疗的病历资料和临床特征，了解使用喹硫平治疗BD 患者在急性期和维持期1 年时的剂量变化情况及影响因素。该研究发现，在双相躁狂急性期的喹硫平剂量为（422.3±158.8）mg/d，双相抑郁急性期的喹硫平剂量为（323.4±173.5）mg/d，与美国的处方信息推荐剂量一致；而病情稳定的患者在维持期1 年时的喹硫平使用剂量减少，中位剂量为200 mg/d。此外，该研究还发现急性期需要更高喹硫平剂量的影响因素有男性、躁狂/ 混合发作和伴精神病性症状，提示在治疗这类BD 患者时应考虑使用较高剂量喹硫平。同时证实影响维持期1 年时喹硫平剂量的主要因素是患者急性期的使用剂量，故建议参考急性期用量调整维持期剂量。
其他 2012 年国内学者对非典型抗精神病药物奥氮平、利培酮、齐拉西酮、喹硫平、阿立哌唑等治疗BD的研究较多，普遍认为非典型抗精神病药物联合心境稳定剂治疗双相躁狂起效快、疗效肯定、安全性高等，是临床医生的良好选择。而对双相抑郁治疗尚存争议，但研究发现部分非典型抗精神病药物（喹硫平、奥氮平）治疗双相抑郁有效。
重视非药物干预措施收益
鉴于药物治疗疗效的局限性及病因和发病机制的复杂性，除了药物治疗BD 之外，医疗界也在进行其他治疗方法的探索。2012 年，护理干预和认知治疗发展较快。
2012 年福建一项研究显示，在药物治疗的基础上，采取强有力的心理康复治疗措施，通过指导患者学会控制和疏导自己的不良情绪、保障自身和社会安全、培养和训练患者生活能力、社会交往能力、在疾病好转时的回归等，对改善BD 患者的社会功能和生活质量起到很好的促进作用。
刘才英等将美国著名护理专家Imogen-King 的“ 互动达标理论”引入BD 患者的护理干预。它有利于患者更全面地掌握健康知识、增强自我保护能力、改善服药依从性，提高护理满意度。此外，团体认知治疗也可以改善康复期BD 患者的心理状态。研究显示，通过团体认知行为治疗，可以提高康复期BD 患者的自我与经验和谐水平，提高患者自尊水平，并能促进社会功能恢复。
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