肝功能异常精神病患者怎样用药
肝功能异常精神病患者怎样用药病 例
患者R小姐，35岁。因在公园睡着而被警察带进精神科急诊室。她头脑清醒但昏昏欲睡
有双相障碍史，一直坚持服用丙戊酸（VPA）1500mg/d，安非他酮缓释片300 mg/d，喹硫平400 mg/d，曲唑酮100 mg/d。两周前因为好友去世而停止服药。
前一天晚上感觉“孤独，绝望，悲伤”，吞下一把VPA与氯硝西泮，还有2L伏特加。出现恶心，呕吐，腹痛感。化验天冬氨酸氨基转移酶(AST), 220 U/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT), 182 U/L；碱性磷酸酶(AP), 75 U/L；γ-谷氨酰转移酶(GGT), 104 U/L；总胆红素1.4 mg/dL；均偏高。血清VPA浓度152 μg/mL，偏高。
某些条件下药物肝毒性约可导致50%患者出现急性肝功能衰竭，近10%需要肝移植。标准剂量用药的情况下，患者药物性肝损伤的发病率在0.001%至0.1%之间。
药物引发肝毒性的特点如下：
★化验参数异常（肝细胞性，胆汁淤积性或混合性）
★毒性机制（直接的，免疫介导的，特(异反)应性的，线粒体毒性）
★肝组织活检（脂肪肝，肝窦梗阻综合征）
肝细胞性损伤，往往以ALT升高，AP略有升高为特征，然而胆汁淤积性损伤会有明显的AP升高。Table 1 列出了精神药物可能导致的几种肝损伤以及这几种肝损伤在肝功能测试上的表现。服药后，会出现延迟性特异质反应，然而直接毒性是剂量依赖的，也更容易提前预见。按照定义，临床特征明显的肝毒性是ALT三倍于正常上限。
Table 1
VPA肝毒性的可能性约为服药者中的1/37000。以下情况的患者可能增加VPA诱发肝损伤的可能性：
◆儿童
◆有线粒体酶缺陷的患者
◆Reye综合征
◆弗里德赖希共济失调症
◆多重用药的患者
◆有兄弟或姊妹曾出现过VPA毒副反应的患者
服用VPA的患者中大约20%会出现良性的酶升高现象。在R女士的病例中，共用VPA，氯硝西泮及酒精可能导致ALT，AST，GGT升高。她的恶心，呕吐，腹痛与肝功能异常相符。
肉碱可以提高VPA引发药物肝毒性患者的存活率。针对R女士症状，停用VPA，给予静脉注射左旋肉碱。左旋肉碱开始时可以100mg/kg静脉推注，然后每隔8h静脉滴注50mg/kg，最高3000mg。患者可根据症状进行几天的治疗。持续使用左旋肉碱直到患者临床症状改善，比如ALT及AST降低。
R女士是VPA引发肝毒性反应。然而，对于处方以潜在肝毒性的精神药物的患者，持续的监测很有必要，特别是肝损伤问题解决后。这其中包括情绪稳定剂，抗精神病药物，苯二氮卓类，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，特别是当与其他肝毒性药物共用时。
Table 2列出了常用精神药物对肝损伤患者的推荐剂量。情绪稳定剂中，卡马西平与VPA引发肝毒性的可能性最大。7年中，对100万个VPA处方的后续研究中，出现29例致命性肝中毒。虽然有关于奥卡西平肝毒性的病例报道，但它的肝脏安全性可能比卡马西平更好。拉莫三嗪的肝毒性很少见，但有致死病例报道。
Table 2
初始使用某种抗精神病药物时，可见暂时的良性肝酶增加，没必要停药。特别是酚噻嗪类可引起约20%患者的肝酶增加。地西泮肝毒性很罕见，只有少数几则有关地西泮、苯二氮卓类、氟西泮引发胆汁淤积性病例的报道。
SSRIs相对安全；很少引发肝损伤。SSRIs中，帕罗西汀常与肝毒性相联系。氟西汀（长期用药者中的0.5%）及其他SSRIs中曾出现肝功能异常情况。
有双重血清素激活作用的抗抑郁药物中，奈法唑酮与肝毒性有重要关联并且很少被用到，然而曲唑酮被认为可能无肝毒性。有双重去甲肾上腺素和羟色胺再摄取抑制剂能力的抗抑郁药物有较高肝损伤的风险，特别是度洛西汀。肝细胞性，胆汁淤积性及混合性肝损伤与度洛西汀的肝毒性有关。
检测建议
在处方以潜在肝毒性药物时，测量基线肝功能。治疗期间，推荐定期监测肝功能。转氨酶浓度升高（>3倍正常上限），胆红素（>2倍正常上限），凝血时间变长都是肝损伤指标。应小心避免肝毒性药物多重用药及无处方使用肝毒性药物或补充剂。
选择精神药物时，考虑病人特异性因素，比如潜在肝脏疾病或饮酒。应该教育使用有潜在肝毒性药物的患者识别及报告有关肝功能异常的症状，包括恶心，呕吐，黄疸及下肢水肿。如发现肝功能损伤，调整有潜在肝毒性药物的治疗方案，定期检查肝功能。 谢谢学习了
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