其实电休克没那么恐怖
专家述评：电休克治疗在双相抑郁中的作用2015-01-07医脉通精神科
临床经验和循证研究已经为电休克治疗（ECT）用于单相抑郁症的疗效提供了支持，而ECT用于难治性双相抑郁症的相对疗效的研究仍不足。尽管难治性双相抑郁的患病率较高，却少有随机对照试验。
不同于单相抑郁症，双相抑郁只有4种FDA批准的药物治疗：奥氮平联合氟西汀，喹硫平，鲁拉西酮单药，鲁拉西酮联合锂盐或丙戊酸钠。对单相抑郁症有较好疗效的抗抑郁药在双相抑郁中可能就没有相似的疗效。
近期在《Am J Psychiatry》上发表的一项研究中，Schoeyen等将重点放在这个重要的科学和临床问题上：在难治性单相抑郁症中有疗效的治疗对于难治性双相抑郁是否有同等效果呢？研究者进行了为期6周的随机对照试验，比较ECT及药物治疗针对难治性双相抑郁的疗效。共纳入了来自挪威7所急性精神病治疗机构的73名难治性双相抑郁患者，被随机分入ECT组或基于诊疗流程的药物治疗。ECT采用右单侧的电极安放和短暂脉冲刺激，每周进行3次，最多持续6周。ECT组有充足的发作持续时间和治疗次数。
结果显示，ECT疗效显著优于药物治疗，在Montgomery-sberg抑郁评定量表（MADRS）得分上，ECT在6周时的平均得分较药物治疗低6.6分。ECT组治疗应答率（17/23，73.9%）显著高于药物治疗组(7/20，35%；p=0.01）；缓解率方面，两组无显著差异（分别为34.8%和30.0%，p=0.74）。
一个重要的问题是，招募的患者是否真正代表了难治性患者。研究者定义难治性，对2种抗抑郁药（锂盐、拉莫三嗪、喹硫平或奥氮平）足量足疗程的治疗无应答。对于单相抑郁，已经采用更为严格的难治性定义。此外，该研究中使用的药物治疗，是2007年的水平，在如今看来就不够标准，因为已经出现针对双相抑郁的新治疗方法，包括奥氮平和氟西汀的组合，鲁拉西酮单药或组合疗法，显然没有被包括在其中的一线治疗中。不过后者没有被纳入也可以理解，因为在这个试验进行时新药物数据还尚未公布。另一个限制是快速循环型的患者通常是难治性的，但是在此研究中被排除了。结果的外推性也受到限制，因为合并药物滥用的患者也被排除在外。
似乎所有患者最初都接受的是拉莫三嗪、丙戊酸钠或者锂盐，这些药物对双相抑郁的疗效有限。很多患者后来接受喹硫平或者奥氮平与氟西汀的组合，但是不是一线治疗。
解释数据的一个挑战是没有提供每种药物治疗的持续时间。由于该研究没有采用盲法，可能会引入偏倚，尤其是治疗过程相当的不同。尽管有以上局限性，该研究仍是值得肯定的，结果对于ECT作为双相抑郁的一种选择增加了有价值的循证证据。
医疗需求未满足的另一个主要方面是维持治疗。ECT在维持治疗中的作用仍有待确定。除了一些例外，从双相抑郁发作中恢复的患者都需要维持治疗。临床随机试验提供的证据表明持续采用急性期进行的治疗可能与维持治疗带来的最佳结局有相关性。但是，关于ECT用于维持治疗的数据很少，确实是非常需要的。
上面提到的研究在本次公布的结果中提到了急性期，但是整个研究设计将会包括21周的随访，将会获取关于持续应答与复发的信息。如Lisanby所说的“该领域中最紧迫的问题”，尽管有最佳的持续治疗，ECT后复发率会高达50%，大部分患者在完成ECT后6-9周内复发。我们期待21周随访结果的发现。
关于ECT在难治性双相抑郁中的应用还需要进一步调查和严格的临床试验。患者需要更好的治疗。我们赞赏作者所做的研究，为ECT治疗双相抑郁的价值提供了额外的证据。 谢谢学习了
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