认知方面的精神病症状学增补
全网发布：2014-03-12 18:33 发表者：喻东山 2343人已访问
认知能力包括注意、记忆和精神运动性操作的心理特征。以前认为，认知障碍主要见于脑器质性精神障碍，功能性精神障碍（如精神分裂症）即使遇到认知障碍，精神检查时也刻意忽略掉，以免引起对诊断的质疑。近10多年来，功能性精神障碍的认知障碍已受到重视，但仍停留在神经心理研究的层面上，而临床精神检查并未认真分析认知障碍，主要是因为认知障碍对功能性精神障碍并无诊断价值。但认知障碍确室损害了病人的生活质量，要治疗它，必先评价它，下面增补认知方面的精神病症状学，供临床分析时参考。一.注意障碍?⒈被动注意增强：我们杜撰“被动注意增强”这一术语，是指病人无目的的、不自觉的、无需努力的注意某事物的能力增强。如 “出门就关注陌生的车牌号，自己也不知道为什么要这样关注”。 “看东西，哪怕是不重要的东西，像被吸住一样，分不了神，干不了其他事”。“脑中反复呈现丑女人的表象，挥之不去”。“对大脑的敏感度增高了，每想到一件事，都是很有意识的，就像电脑，而每想一件事，就像打开一个文件”。被动注意增强是一种强迫性注意。被动注意增强有两个特例：⑴余光注意增强：正常人的视觉焦点落在眼底的黄斑上，但不落在黄斑上的事物也能看到，称为余光。余光注意增强是指病人对黄斑之外的视觉注意力增强。如走路时禁不住的用余光看人，想克服也克服不了；看书时禁不住用余光看其他东西，注意力不能集中在书上。⑵闪回：是无目的的、不自觉的、无需努力的反复注意内心的创伤性情节。⒉走神：我们杜撰走神这一术语，是指注意瞬间处于真空状态，此时既没有主动注意，又没有被动注意，但意识清晰，故不同于癫痫的失神发作。在警醒期间，发作性瞬间皮质和皮质下抑制，表现走神。⒊注意广泛：我们杜撰“注意广泛”这一术语，是看事物不能抓住重点，不伦是想看的还是不想看的，都往脑子里面灌，视觉内容一多，就看不过来，感到太乱，此时烦躁，易发脾气。如“想看开关，注意力不能集中在开关上，而是对开关周围的所有事物都予以注意，故感到图象纷纷乱乱”；“当电视画面上的人多时，就开始看不过来”；“出门时视觉内容丰富，看的眼花缭乱，如逛超市时乱的看不过来。故不敢出门”。注意广泛不同于余光注意增强，注意广泛是注意的选择性减退，病人的注意不是聚焦在一点上，而是同时注意视野中的所有事物，就是黄斑和视网膜所见到的一切东西，在同一时间予以同等关注，而余光注意增强是病人的注意依然聚焦于一点，但这一点不是落在黄斑上的成像，而是落在视网膜其他区域的成像。⒋注意狭窄 ：教科书上提到的注意狭窄是在意识朦胧背景下的注意范围变窄，我们发现，即使没有意识朦胧的背景，精神分裂症病人也可有注意狭窄，表现只注意细枝末节，而缺乏注意整体的能力。例如：病人盯着木头的纹理看，盯着墙裙的木头接缝看，而不看整个墙裙；盯着人家的眉毛、头发、皱纹看，而不看人家眼睛，也不看整个人。注意狭窄易引起⑴错觉：注意狭窄由于只看树木，不见森林，易引发错觉，如病人看到毛巾上有两个屎点，反复洗，洗不掉，让家里人看，家里人说这是毛巾上绘的熊猫图案上的两只眼睛；⑵妄想：由于病人只注意局部，不注意全局，易得出错误判断，加上无自知力，易形成妄想。如病人说，当自己点香烟时，电视就插入广告，认为这是针对自己的，他没想想，该电视是针对千家万户，大家此时都会遇到广告插入，如果他放开想想，或许就不会得出这一结论。当皮质兴奋点不能形成负诱导，有效抑制周围皮质时，导致周围皮质多点同时兴奋，表现注意广泛；当皮质功能整体较低时，皮质兴奋点轻易形成负诱导，引起较强的周围皮质抑制，表现注意狭窄。二.记忆障碍?⒈回忆遥远感：我们杜撰“回忆遥远感”这一术语，是指新近发生的事情回忆起来感到是很遥远，见于人格解体时，抑郁症严重时伴发人格解体，也可有回忆遥远感，病人主诉：“刚发生的事感到很遥远”,“刚发生的事就感到模糊，记忆非常遥远”。⒉回忆梦样感：我们杜撰“回忆梦样感”这一术语，是指真实的事情回忆起来好像在做梦，反映其回忆的清晰度下降，见于人格解体。三. 精神运动性操作精神运动性操作包括识别、加工和执行能力，识别能力包括语言理解和事物判断，加工能力包括信息整合和处理能力，执行能力包括口头表达和技巧性操作能力。㈠识别障碍识别障碍是对理解能力和判断能力减退。⒈理解减退：是在知觉正确的基础上，不能对事物进行融汇贯通的领会。思维迟缓的一个侧面就是理解减退，故用思维迟缓就不用理解减退。理解减退多用于精神分裂症，少用于焦虑障碍。理解减退按感官分：⑴听理解减退：轻度听理解减退是能听懂每句话的意思，但听不懂整段话的意思，好像不懂股票的人听懂股票的人谈论股票一样；重度听理解减退是能听懂每个单词的意思，但听不懂整句话的意思。⑵看理解减退：轻度看理解减退是能看懂普通的文章，但看不懂有深意的文章；重度看理解减退是看每个字都认识，就是读不懂整句话的意思。如 “读文题，每个字都认识，但读不懂是什么意思，读了5～6遍还不懂”。如果是随便看看能看懂，但集中注意看反而不懂，则多与强迫有关。理解减退按病程分：⑴发作性理解减退：是指平时理解正常，发作性出现理解减退，如“发作时单词听的懂，但整句话听不懂，每次持续半小时左右，每周发作3～4次，每次听不懂家人说话时就要发火”。⑵持续性理解减退：是无间歇期的持续存在理解减退，如“持续感脑中好象什么都没有，像脑子生锈，不好用，简单的事情也听不懂”。⒉判断减退：是指病人对自身处境的判断力减退。见于精神分裂症。如一位21岁男性到某学院偷书，被门卫抓获并拨打110，在110未到前，病人让门卫找一个袋子，来装偷到的书，门卫惊讶：“你怎么这么镇静”，病人以为是表扬自己；等到警察赶到，病人看到警察，才吓的脸色发白，腿发抖。㈡加工障碍加工障碍是指整理归类和调用知识的能力下降，包括整合减退和处理减退⒈整合减退：是对已理解的知识整合归类的能力减退。思维迟缓的一个侧面就是整合减退，故用思维迟缓时就不用整合减退。整合减退可见于精神分裂症。如“想完事情后概括不起来”。罕见于焦虑障碍，如“对知识不能归纳，对整体把握性差，不能全方位立体式思考，故感到所学知识零乱不堪，当电气实验出现问题时，不能一环一环的排查症结所在”。⒉处理减退：是对问题的处理能力减退。见于3种情况：⑴精神分裂症引起的处理减退：如“20天前父亲打电话回家，说20天后带病人去南京看病，病人担心父亲挂的号不是他指定的医生，在家急了20天，就是想不到打电话问父亲一声。⑵服奥氮平引起的处理减退：如25岁本科男性，在饭馆里小便急了，急的原地打转，不知该如何处理，家人领着他上过厕所后，仍惊魂未定。将奥氮平改为利培酮后，述入厕不成问题，思维变灵活。⑶焦虑障碍：焦虑障碍可引起处理减退，如“当对方用语言伤害自己时，自己不知该怎么办，丧失应变和策划能力”。㈢执行障碍执行障碍是口头表达和技巧性操作能力减退，包括表达减退和操作减退。⒈表达减退：是指心里有话，但说不出来，或说不清楚，是概念流畅性减退所致【2956】。见于3种情况：⑴精神药物引起的表达减退：如服氯硝西泮后，“想到的话，就是组织不起来，不知从何处说起”，或者“讲话断断续续，没有以前说话清楚”。又如服奥氮平后，“思维能力差，语言组织能力差，有话不能表达，象被药物控制了一样”。⑵精神分裂症引起的表达减退：表现为 “表达能力差，有什么毛病讲不清楚”。“脑中有内容，想讲话，但讲不出来，看别人聊天，想插嘴，但插不进嘴”。这种表达减退可影响病人的社交康复【2956】。⑶紧张引起的表达减退：如 “有时说话辞不达意，想的这样，说的那样，辞不达意与紧张有关”。⒉操作减退：是指病人的技巧性操作明显减慢，精神分裂症可引起操作减退，一种是发病后操作减退，如病后 “做事不大灵活，反应不过来，需要一个时间过程”。另一种是发病前操作能力就差，病后进一步加重，如17岁女性说：“生病前动作慢，作业搞到夜里1～2点；到生病时，拿着笔，半天写不出一个字来；病好后写的速度快，多数作业在学校里就已做完。
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