社交焦虑障碍的认知行为集体治疗的影响因素
社交焦虑障碍的认知行为集体治疗的影响因素张新凯吴文源张明园
摘要
目的探讨社交焦虑障碍（SAD）的认知行为集体治疗（CBGT）疗效的影响因素。
方法上海市精神卫生中心2000年11～2003年5月就诊的SAD患者中自愿参加CBGT者，符合DSM-IV关于SAD的诊断标准，性别年龄不限。符合入组条件58例，男34例，女24例，年龄16～48例，病程6个月～19年，起病年龄11～34岁；高中/中专及以下文化20例，大专及以上32例；未在婚38例，在婚20例；有精神疾病家族史4例；诱发因素中原因不明者20例，有心理社会因素者38例；病前性格51例为内向，7例为非内向。每期治疗小组由6～10位经过确诊的SAD患者组成，治疗计划为8周，每周1次2.5小时，内容包括认知重建、放松训练、社交技巧训练、系统暴露、现场暴露和家庭作业。记录患者的一般资料及病史资料，用Liebowitz社交焦虑评定量表（LSAS）进行疗效评定，计总分、恐惧因子分、回避因子分。影响因素的选择和界定。研究因素的选择和界定。研究因素选择一般常见因素，主要有性别、年龄、职业、婚姻、SAD家族史、发病年龄、发病时间、诱发因素、病程、社会经济地位、社会支持、生活事件、既往治疗史、性格内外向、同病情况、治疗合作度、躯体焦虑症状、类关系妄想症状、物质滥用。较少见因素或可能影响较小因素不在考虑之内。因素界定根据SAD患者和疾病特点、以及我们治疗的体会，一般定为有和无或是与否两类，如：发病年龄以15岁（初中毕业年龄）为界；教育程度以高等教育（大专及以上的高等教育）和非高等教育为界，病程以10年为界；SAD为普通型（害怕大多数社交场合）和非普通型（多是害怕1～2个社交场合）；社会经济地位单纯以个人每月收入3000元为界；同病情况指同时伴其他心理障碍如抑郁、强迫、疑病、惊恐发作；躯体症状主要为焦虑的躯体症状，其中口吃为重要因素；既往治疗史指专门针对社交焦虑障碍的药物治疗、心理治疗或其他治疗；重要经历指在发病过程中曾经有过令患者难堪或出丑、难以忘怀并可能成为发病触发因素的某些经历；羞耻感特征和敏感性关系妄想界定参阅文献；物质滥用主要指酒精滥用和药物（主要是安定类药和心得安类药物）。生活事件指近1年来有无严重负性生活事件发生；性格内外向以艾森克人格测评结果。家族史、社会经济地位、生活事件等患者自行报告为参考。合作程度主要指是否每次按规定上治疗课和是否按质按量完成家庭作业。研究治病影响因素主要分生物因素、疾病因素和心理社会因素三类。疗效分析统计用SPSS软件的配对T检验，疗效影响因素分析为Logistic回归法，分析相互对立的各因素中对病人治疗效果的影响。
结果入组治疗的58例患者中LSAS总分、恐惧因子分和回避因子分治疗前为75.89±28.82，治疗后为47.00±23.71（t=12.60，P<0.01），恐惧因子分治疗前39.28±13.12，治疗后25.39±12.42（t=8.260，P<0.01），回避因子分治疗前36.39±16.44，治疗后22.17±13.29（t=8.067，P<0.01），均有统计学显著性差异。以LSAS量表评分减分率作为临床进步指标，减分率大于50％为显著有效、大于25％为有效、小于25％为无显著有效。本治疗组58例中，临床显著有效29例（占50％），有效17例（占30％），无显著有效12例（占20％）。治疗SAD的CBGT疗效与相关影响因素的关系，有关因素作为治疗效果的暴露因素、其对应关系为对照的非暴露因素进行分析，如男性为暴露因素对应女性为非暴露因素，年龄大于23岁为暴露因素，对应小于23岁为非暴露因素，以此类推。SAD的CBGT治疗效果影响因素的预测的表2小结了影响SAD的CBGT治疗效果生物遗传、疾病特征和心理社会三方面的18种主要因素。
结论CBGT治疗SAD确有疗效，但其疗效影响因素有多种，应用该治疗方案时应予充分考虑。
关键词：社交焦虑障碍认知行为集体治疗影响因素
社交焦虑障碍的认知行为集体治疗的影响因素
张新凯吴文源张明园
摘要
目的探讨社交焦虑障碍（SAD）的认知行为集体治疗（CBGT）疗效的影响因素。方法上海市精神卫生就诊的SAD患者中自愿参加CBGT者，符合DSM-IV关于SAD的诊断标准。每个治疗小组6～8人，治疗8周，每周1次2.5小时，内容包括认知重建、放松训练、社交技巧训练、系统暴露、现场暴露和家庭作业。疗效评定工具为Liebowitz社交焦虑评定量表（LSAS），计总分、恐惧因子和回避因子分。研究治疗影响因素主要分生物因素、疾病因素和心理社会因素三类。疗效分析统计用配对T检验，疗效影响因素分析用Logistic回归法，分析相互对立的各因素中对病人治疗效果的影响。结果入组治疗的58尩患者中LSAS总分、恐惧因子分和回避因子分治疗前后差异均有统计学显著性意义。在研究的可能影响治疗的20种因素中有19种因素有显著的影响作用。结论CBGT治疗SAD确有疗效，但其疗效影响因素有多种，应用该治疗方案时应予充分考虑。
关键词：社交焦虑障碍认知行为集体治疗影响因素
Effective factors of cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder. Zhang Xinkai, Zhang Mingyuan, Shanghai Mental Health Center, Shanghai, 200030, Wu Wenyuan, Tongji University affiliated Tongji Hospital, Shanghai, 200443
ObjectiveTo explore the effective factors of cognitive behavioral group therapy (CBGT) for social anxiety disorder (SAD). MethodsSAD suffers met DSM-IV for SAD criteria at Shanghai Mental Heath Certer were received the group. Each therapy group was 6-8 persons. The therapy schedule was 2.5 hours each Sunday morning for 8 weeks including cognitive restructuring, relax training, social skill training, systemic exposure therapy and exposure in vivo, assignment of homework in each session. The effects evaluation was conducted by two therapists with Liebowitz social anxiety scale (LSAS), accounting total scores, fear factor and aviodancd factor scores. Effective factors of CBGT for SAD were divided biological, disorder and psychosocial factors. Statistics analysis was used paired T test and logistic analysis. ResultsIn 58 cases, LSAS total scores, fear factor scores and avoidancd factor scores in before and in after treatment, had significantly difference. 19 factors may significantly affect the response in CBGT for SAD. ConclusionIt is good effects to the participants with SAD for CBGT, but there were several effective factors in CBGT for SAD.
Key wordssocial anxiety disorder, cognitive behavioral group therapy, effective factor
实践已经证明，认知行为集体治疗（Cognitive behavioral group therapy，CBGT）对社交焦虑障碍（Social anxiety disorder，SAD）有很好的治疗效果，但也有患者的治疗效果不尽人意。为了进一步了解SAD的CBGT的影响因素，我们对在上海市精神卫生中心CBGT治疗SAD患者两年治疗实践基础上，对其治疗效果的影响因素作进一步的分析。
1对象和方法
1.1一般资料上海市精神卫生中心2000年11月～2003年5月就诊的SAD患者中自愿参加CGBT者，符合DSM-IV关于SAD的诊断标准，性别年龄不限。符合入组条件58例，男34例，女24例，年龄16～48岁，病程6个月～19年，起病年龄11～34岁；高中/中专及以下文化20例，大专及以上32例；未在婚38例，在婚20例；有精神疾病家族史4例；诱发因素中原因不明者20例，有心理社会因素者38例；病前性格51例为内向，7例为非内向。
1.2治疗实施：治疗方法参照了Hope等的方法，每期治疗小组由6～10位经过确诊的SAD患者组成，治疗计划为8周，每周1次2.5小时。记录患者的一般资料及病史资料，包括姓名、性别、年龄、职业、文化、婚姻、家族史、病程、起病年龄、诱发因素、病前性格、疾病经过、既往治疗情况等。用Liebowitz社交焦虑评定量表（LSAS）进行疗效评定，计总分、恐惧因子分、回避因子分。
1.3影响因素的选择和界定。研究因素一般常见因素，主要有性别、年龄、职业、婚姻、SAD家族史、发病年龄、发病时间、诱发因素、病程、社会经济地位、社会支持、生活事件、既往治疗史、性格内外向、伴发其他障碍、治疗合作度、躯体焦虑症状、类关系妄想症状、物质滥用。较少见因素或可能影响较小因素不在考虑之内。因素界定根据SAD患者和疾病特点、以及我们治疗的体会，一般定为有或无或是与否两类，如：发病年龄以15岁（初中毕业年龄）为界；SAD分普通型（害怕大多数社交场合）和非普通型（多是害怕1～2个社交场合）；社会经济地位单纯以个人每月收入3000元为界；同病情况指同时伴其他心理障碍如抑郁、强迫、疑病、惊恐发作；躯体症状主要为焦虑的身体症状，其中口吃为重要因素；既往治疗史指专门针对社交焦虑障碍的药物治疗、心理治疗或其他治疗；重要经历指在发病过程中曾经有过令患者难堪或出丑、难以忘怀并可能成为发病触发因素的某些经历；羞耻感特征和敏感性关系妄想界定参阅文献；物质滥用主要指酒精滥用和药物（主要是安定类药和心得安类药物）。生活事件指近1年来有无严重负性生活事件发生；性格内外向以艾森克人格测评结果。家族史、社会经济地位、生活事件等由患者自行报告为参考。合作程度主要指是否每次按规定上治疗课和是否按质按量完成家庭作业。
1.4统计分析：应用SPSS11.0软件包进行，主要有配对T检验方法和Logistic回归分析。
2结果
2.1SAD的CBGT结果：恐惧症状和回避行为显著减轻。患者的LSAS量表评分总分治疗前为75.89±28.82，治疗为47.00±23.71（t=12.60，P<0.01），恐惧因子分治疗前39.28±13.12，治疗后25.39±12.42（t=8.260，P<0.01），回避因子分治疗前36.39±16.44，治疗后22.17±13.29（t=8.067，P<0.01），均有统计学显著性差异。以LSAS量表评分减分率作为临床进步指标，减分率大于50％为显著有效、大于25％为有效、小于25％为无显著有效。本治疗组58例中，临床显著有效29例（占50％），有效17例（占30％），无显著有效12例（占20％）。
2.2治疗SAD的CBGT疗效与相关影响因素的关系（表1）。表中有关因素作为治疗效果的暴露因素、其对应关系为对照的非暴露因素进行分析，如男性为暴露因素对应女性为非暴露因素，年龄大于23岁为暴露因素，对应小于23岁为非暴露因素，以此类推。
2.3SAD的CBGT治疗效果影响因素的预测（表2）。表2小结了影响SAD的CBGT治疗效果生物遗传、疾病特征和心理社会三方面的18种主要因素。
3讨论
社交焦虑障碍的认知行为集体治疗最早是由美国Heimberg等于上世纪80年代中期应用于临床，经20年的实践被证明是行之有效的治疗方法。但我们在临床治疗实践中也发现，社交焦虑障碍的CBGT并非万应灵药，其中影响CBGT实际治疗效果的因素很多，故有必要对之进行仔细研究。
我们所研究的20项因素是我们临床实践中认为比较重要或是社交焦虑障碍患者最常见的一些因素，我们简单分之为生物、疾病和心理社会三种因素主要是为了方便分析这些因素的主要性质和其中的相互关联性。比如，有社交焦虑障碍家族史的患者可能更多为性格内向者，往往有严重羞耻感特性，也往往发病较早，病程较长，焦虑的躯体症状显著、同病情况高和较明显的类关系妄想症。
我们的研究发现，虽然一些因素如性别和既往治疗经历并未影响CBGT的治疗效果，但仍有很多因素直接影响到CBGT对SAD的治疗效果，尤其是一些生物因素和疾病因素的影响程度还相当明显。如有生物遗传家族性的普通型的社交焦虑障碍患者的CBGT效果较之无生物遗传家族性的非普通型的社会交焦虑障碍患者的效果显著性，性格内向的患者治疗效果也较性格外向者差；发病年龄早、病程长和同病情况较多的患者的治疗效果较之发病年龄晚、病程短和同病情况较少的患者差。这些与社会焦虑障碍的不同分型有关。文献报道，社交焦虑障碍普通型患者较多伴有回避型人格障碍，同病率高和自杀企图多，社交能力、职业功能受损的程度更显著；非普遍型患者较少伴有回避型价格障碍，同病率低和自杀企图少。
疾病因素中，敏感性关系妄想是影响CBGT效果最显著的因素之一。尽管社交焦虑障碍患者的CBGT的治疗的不良影响也从另一个侧面说明，敏感性关系妄想很可能是社交焦虑障碍患者的一个重要的病理性精神症状。对之我们仍在进行深入研究。
在诸多心理社会因素中，一些因素显然相互关联且与患者的疾病分型有关，如普通型患者中单身较多、无业或失业/休学较多、教育程度偏低、社会经济地位低、社会支持不足等，更多的可能是患者疾病的结果而不是原因。但我们发现，患者治疗的合作程度是影响CBGT效果很重要的因素之一。行为训练是在认知基础上把良好的认知和正确的行为学习和巩固下来的重要治疗方法，也是CBGT行这有效的关键所在。因此，患者严格执行治疗进程和治疗要求、按质按量完成作业是良好行为治疗效果的重要因素之一。另外，有物质滥用的患者治疗效果也比无物质滥用者差，而本组患者物质滥用问题要比我们原来知道的情况似更严重。国外患者物质滥用主要有毒品或酒精。我们这组患者中有25例（占43.1％）有物质滥用，前三位依次为酒精、安定类药和心得安，但无一例应用毒品类物质。
根据以上研究结果，我闪认为临床可根据SAD患者上述因素评估CBGT的治疗效果，并作为选择治疗方法的依据之一。同内有专家以SSRI类药物治疗SAD取得很好的治疗效果，如对CBGT效果可能差的患者可能需要更多地考虑应用药物治疗的方法或药物与CBGT相结合方法进行治疗。
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张新凯，张明园上海市精神卫生中心，200030；吴文源同济大学附属同济医院，200065
张新凯，张明园上海市精神卫生中心，200030；吴文源同济大学附属同济医院，200065 集体治疗还是有一定疗效的，呵呵
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